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腹瀉病是多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增多和大 便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組疾病。急性感染性腹瀉病指病程在2周以內(nèi)、由病原微生物感染引起的腹瀉病。急性感染性腹瀉病發(fā) 病率高、流行廣泛，嚴(yán)重危害兒童健康。近年來，隨著發(fā)展中 國(guó)家口服補(bǔ)液鹽（ORS）的廣泛應(yīng)用、母乳喂養(yǎng)率提高、營(yíng)養(yǎng)和衛(wèi)生保健措施改善，該病致死率明顯降低，但仍是我國(guó)兒童常 見病及5歲以下兒童的主要死亡原因之一。目前，在治療過程中還存在抗菌藥物應(yīng)用不合理和過多經(jīng)靜脈補(bǔ)液等問題。為此， 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織相關(guān)學(xué)科專家， 結(jié)合我國(guó)國(guó)情， 制定了《兒童急性感染性腹瀉病診療規(guī)范 （2020年版）》，以進(jìn)一步提高我國(guó)兒童急性感染性腹瀉病的 診治水平。

一、主要病原體

病原包括病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲（見附表1），其中 以病毒感染，尤其是輪狀病毒感染最為常見。

二、臨床表現(xiàn)

（一）共同臨床表現(xiàn)。

1.消化道癥狀。大便性狀改變，如稀糊便、水樣便、黏液便、膿血便；大便次數(shù)增多，每日3次以上，甚至10～20次/日； 可有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲不振等。

2.全身癥狀。如發(fā)熱、煩躁、精神萎靡、嗜睡，甚至驚厥、 昏迷、休克，可伴有心、腦、肝、腎等其他器官系統(tǒng)受累表現(xiàn)。

3.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。包括不同程度的脫水、代 謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈉或高鈉血癥，也可有低鈣血癥、 低鎂血癥。

（1）脫水。依據(jù)丟失體液量、精神狀態(tài)、皮膚彈性、黏膜、前囟、眼窩、肢端、尿量、脈搏及血壓的情況進(jìn)行脫水程度的評(píng)估，脫水程度分為輕度、中度、重度（見附表2）。根據(jù)血清鈉水平分為等滲性脫水(130 ～ 150mmol/L) 、低滲性脫水( ＜ 130mmol/L)和高滲性脫水(＞150mmol/L)，以前兩者多見。

（2）代謝性酸中毒。表現(xiàn)為呼吸深快、頻繁嘔吐、精神萎 靡、嗜睡，甚至昏迷等。

（3）低鈉和高鈉血癥。可有惡心、嘔吐、精神萎靡、乏力， 嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥發(fā)作等。

（4）低鉀血癥。如精神不振、無力、腹脹、心律紊亂等。

（5）低鈣血癥和低鎂血癥。主要表現(xiàn)為手足搐搦和驚厥， 營(yíng)養(yǎng)不良患兒更易發(fā)生。脫水、酸中毒糾正過程中或糾正后出 現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮低鈣血癥可能。補(bǔ)鈣治療無效時(shí)應(yīng)考慮 低鎂血癥。

（二）常見病原體所致急性感染性腹瀉病的臨床特點(diǎn)。(見 附表3)

三、輔助檢查

（一）糞便常規(guī)。為急性感染性腹瀉病的常規(guī)檢查�；魜y 弧菌感染時(shí)，暗視野顯微鏡檢查可見呈流星樣運(yùn)動(dòng)的弧菌。阿 米巴原蟲感染時(shí)，鏡下可見含紅細(xì)胞的溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體。 真菌感染時(shí)，大便涂片可見孢子、菌絲。

（二）糞便細(xì)菌培養(yǎng)。黏液膿血便或大便鏡檢有較多白細(xì) 胞者，應(yīng)行糞便細(xì)菌培養(yǎng)；出現(xiàn)急性水樣便的免疫功能正�；� 兒無需常規(guī)行糞便培養(yǎng)。

（三）其他病原學(xué)檢測(cè)方法。如酶免疫分析、直接免疫熒 光分析、核酸擴(kuò)增技術(shù)或分子序列分析檢測(cè)等。（常用病原學(xué) 檢測(cè)方法見附表4）

（四）血培養(yǎng)。以下情況應(yīng)做血培養(yǎng)檢查：疑似膿毒癥或 腸源性發(fā)熱；有全身感染中毒癥狀；原發(fā)或繼發(fā)免疫功能低下； 3個(gè)月以下嬰兒；有某些高危因素如溶血性貧血、到過腸源性發(fā) 熱疫區(qū)旅游或接觸過來自疫區(qū)、患不明原因發(fā)熱性疾病的旅游 者。

（五）其他。如血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治黾靶碾妶D等。 意識(shí)改變或驚厥患兒除檢測(cè)血糖和電解質(zhì)外，可酌情完成腦脊 液、頭顱CT或MRI檢查。有急腹癥表現(xiàn)者，應(yīng)行腹部B超和/或腹 部立位片等檢查。

四、診斷

病程2周以內(nèi)，大便性狀改變，大便次數(shù)比平時(shí)增多，即可 診斷急性腹瀉病，有發(fā)熱等感染表現(xiàn)者，應(yīng)首先考慮急性感染 性腹瀉病。根據(jù)大便性狀和鏡檢所見，結(jié)合發(fā)病季節(jié)、年齡以 及流行情況可初步估計(jì)病因，病原學(xué)檢查可協(xié)助明確致病原。 需同時(shí)完善血?dú)夥治龊脱�生化，評(píng)估有無脫水及其程度、性質(zhì)， 以及有無酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

五、鑒別診斷

（一）水樣便鑒別。

1.導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的疾病。如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹瀉、原發(fā)性膽汁酸吸收不良等， 可根據(jù)不同疾病特點(diǎn)選擇大便酸堿度、還原糖試驗(yàn)、大便鉀、鈉及氯離子測(cè)定、基因檢測(cè)等檢查方法加以鑒別。

2.食物蛋白誘導(dǎo)的腸病。最常見過敏原是牛奶蛋白、大豆、 雞蛋等。癥狀多在1歲內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為攝入可疑食物數(shù)天后出現(xiàn) 嘔吐、腹瀉，水樣便為主，可伴有貧血、低蛋白血癥、維生素K 缺乏等�；乇芸梢墒澄锇Y狀緩解，攝入可疑食物后癥狀重現(xiàn)可 考慮本病，食物激發(fā)試驗(yàn)和小腸黏膜活檢對(duì)診斷有幫助。

（二）膿血便鑒別。常由各種侵襲性病原感染所致，僅憑 臨床表現(xiàn)難以區(qū)別，應(yīng)進(jìn)行大便病原檢測(cè)。還需與下列疾病鑒 別。

1.急性壞死性小腸結(jié)腸炎。中毒癥狀重，高熱，嘔吐，大 便初為水樣便，繼而轉(zhuǎn)為暗紅色、果醬樣或赤豆湯樣血便，腹 脹重，常伴休克。腹平片和腹部B超可見小腸局限性充氣擴(kuò)張、 腸間隙增寬、腸壁積氣等。

2.食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎。多見于純母乳喂養(yǎng)的6個(gè)月 以內(nèi)嬰兒。主要表現(xiàn)為腹瀉，大便性狀多變，可呈稀便或稀糊 便，常見黏液便和血便。患兒一般狀態(tài)好，腹部觸診無陽性發(fā) 現(xiàn)�；乇芸梢墒澄锇Y狀好轉(zhuǎn)，重新進(jìn)食可疑食物后癥狀反復(fù)者 應(yīng)高度懷疑，食物激發(fā)試驗(yàn)有助于確診。

3.食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征。常見過敏原是牛奶 蛋白、雞蛋、大豆等。嘔吐、腹瀉是常見臨床表現(xiàn)，呈水樣便 或稀便，如病變累及結(jié)腸可出現(xiàn)血便。急性發(fā)作患兒，嘔吐出 現(xiàn)在攝入食物后4小時(shí)內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)可有腹瀉，重者可有不同程 度脫水。容易誤診為急性感染性腹瀉病�；乇芸梢墒澄锇Y狀緩 解、攝入可疑食物后癥狀重現(xiàn)可考慮本病，食物激發(fā)試驗(yàn)有助 于診斷。

4.炎癥性腸病。是一組原因尚不清楚的非特異性慢性腸道 炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病，主要表現(xiàn)為腹瀉， 多為粘液血便，伴腹痛、體重減輕、發(fā)熱、貧血、生長(zhǎng)發(fā)育遲 緩等全身表現(xiàn)。部分伴有關(guān)節(jié)病變、虹膜睫狀體炎、結(jié)節(jié)性紅 斑等腸外表現(xiàn)。初發(fā)病例易被誤診為急性感染性腹瀉病，需綜 合病史、體檢、內(nèi)鏡、影像學(xué)及病理學(xué)檢查明確診斷。

六、病情嚴(yán)重程度評(píng)估和入院標(biāo)準(zhǔn)

（一）病情嚴(yán)重程度評(píng)估。

1.輕型。以胃腸道癥狀為主，無脫水及明顯全身中毒癥狀。

2.中型。胃腸道癥狀較重，并出現(xiàn)輕、中度脫水和/或有全 身中毒癥狀。

3.重型。胃腸道癥狀重，重度脫水和/或有明顯的全身中毒 癥狀。

（二）入院標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)口服補(bǔ)液治療失敗，伴中重度脫水、 電解質(zhì)紊亂、酸中毒和/或全身感染中毒癥狀重、休克，有消化 道外器官或系統(tǒng)受累的患兒應(yīng)住院治療。

七、治療

治療原則：預(yù)防和糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，繼 續(xù)適量飲食，合理用藥。

（一）補(bǔ)液治療。補(bǔ)液方式分為口服補(bǔ)液、靜脈補(bǔ)液和鼻 飼管補(bǔ)液。

1.口服補(bǔ)液。口服補(bǔ)液與靜脈補(bǔ)液同樣有效，是預(yù)防和治 療輕度、中度脫水的首選方法。目前推薦選擇低滲口服補(bǔ)液鹽 （ORSⅢ），配方見附表5。

患兒自腹瀉開始就應(yīng)口服足夠的液體以預(yù)防脫水，可予ORS Ⅲ或米湯加鹽溶液[每500ml加細(xì)鹽1.75g（約為1/2啤酒瓶蓋）]。 每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體(＜6月50ml，6月～2歲100ml， 2～10歲150ml，10歲以上兒童按需隨意飲用)，直至腹瀉停止。

輕至中度脫水：口服補(bǔ)液用量(ml)=體重(kg)×(50～75)， 4h內(nèi)分次服完。4h后再次評(píng)估脫水情況。以下情況提示口服補(bǔ) 液可能失敗，需調(diào)整補(bǔ)液方案：①頻繁、大量腹瀉（＞10～ 20ml/kg·h）；②頻繁、嚴(yán)重嘔吐；③口服補(bǔ)液服用量不足， 脫水未糾正；④嚴(yán)重腹脹。

2.靜脈補(bǔ)液。適用于重度脫水及不能耐受口服補(bǔ)液的中度 脫水患兒、休克或意識(shí)改變、口服補(bǔ)液脫水無改善或程度加重、 腸梗阻等患兒。靜脈補(bǔ)液的成分、量和滴注持續(xù)時(shí)間須根據(jù)脫 水程度和性質(zhì)決定。補(bǔ)液原則為“先濃后淡，先鹽后糖，先快 后慢，見尿補(bǔ)鉀”。

（1）第1個(gè)24h的補(bǔ)液。

①確定補(bǔ)液總量。應(yīng)包括累積丟失、繼續(xù)丟失和生理需要三個(gè)方面。累積丟失根據(jù)脫水程度估算（見附表2）；繼續(xù)丟失一般為20～40ml/kg·d；兒童生理需要量按照第一個(gè)10kg體重lOOml/kg，第二個(gè)10kg50ml/kg，其后20ml/kg補(bǔ)給。第1個(gè)24h 的補(bǔ)液總量為輕度脫水90～120ml/kg，中度脫水120～150ml/kg， 重度脫水150～180ml/kg。

②確定液體性質(zhì)。等滲性脫水一般選擇1/2張含鈉液，低滲 性脫水一般選擇2/3張含鈉液，高滲性脫水一般選擇1/3～1/5張 含鈉液。難以確定脫水性質(zhì)者先按等滲性脫水處理。脫水一旦 糾正，能口服補(bǔ)液的盡早給予ORS口服。常用混合溶液及其簡(jiǎn)易 配制方法見附表6。

③補(bǔ)液速度。中度脫水無休克表現(xiàn)者，補(bǔ)液總量的1/2在前8～10h內(nèi)輸入，輸液速度約為8～12ml/kg·h；剩余1/2在14～ 16h內(nèi)輸入，輸液速度約為4～6ml/kg·h。重度脫水有休克者首 先擴(kuò)容，可選擇生理鹽水或含堿的等張?zhí)躯}混合液20ml/kg， 30min ～ 60min 內(nèi)快速輸入， 若休克未糾正， 可再次予10 ～ 20ml/kg擴(kuò)容，一般不超過3次，同時(shí)需評(píng)估有無導(dǎo)致休克的其 他原因。休克糾正后再次評(píng)估脫水程度，確定后續(xù)補(bǔ)液量和補(bǔ) 液速度，原則和方法同前。注意監(jiān)測(cè)血糖，休克糾正后可給予 5 ～10 含糖液，以避免低血糖。補(bǔ)液過程中密切觀察病情變化， 若脫水程度減輕、嘔吐停止，盡早改為口服補(bǔ)液。

（2）24h后的補(bǔ)液。經(jīng)第1個(gè)24h補(bǔ)液，脫水和電解質(zhì)及酸 堿平衡紊亂已基本糾正，需要補(bǔ)充繼續(xù)丟失量和生理需要量。 若能夠口服，則改為口服補(bǔ)液；若因嘔吐不能口服，則靜脈補(bǔ) 液。補(bǔ)充繼續(xù)丟失量的原則是“丟多少補(bǔ)多少、隨時(shí)丟隨時(shí) 補(bǔ)”，常用1/2～1/3含鈉液；補(bǔ)充生理需要量用1/4～1/5張含 鈉液。這兩部分相加后，于12～24h內(nèi)勻速補(bǔ)液。

3.鼻飼管補(bǔ)液。推薦應(yīng)用于無靜脈輸液條件、無嚴(yán)重嘔吐的脫水患兒，液體選擇ORSⅢ，初始速度20ml/kg·h，如患兒反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢管飼速度。每1～2h評(píng)估脫水情況。有中、 重度脫水者應(yīng)同時(shí)盡快建立靜脈通路或轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。

（二）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

1.低鈉血癥。輕度低鈉血癥多隨脫水的糾正而恢復(fù)正常， 不需特殊處理。當(dāng)血鈉＜120mmol/L時(shí)，可用高滲鹽水如3 NaCl 糾正，靜脈每輸入12ml/kg3 NaCl溶液，可提高血鈉10mmol/L， 初始可予1/3～1/2劑量，如癥狀無緩解，可重復(fù)上述劑量。宜 緩慢靜脈滴注， 推薦速度為 1 ～ 2ml/kg · h 。 所需鈉的mmol=[130-實(shí)測(cè)血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.6。在4h內(nèi)可先補(bǔ)給計(jì)算量的1/2～1/3，余量根據(jù)病情演變情況調(diào)整。需 特別注意： 嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)， 第1 個(gè)24h限制血鈉升高超過10mmol/L，隨后每24h血鈉升高<8mmol/L，血鈉糾正幅度過快過大，可導(dǎo)致神經(jīng)滲透性脫髓鞘。有酸中毒者使用碳酸氫鈉或乳 酸鈉時(shí)，其中的鈉也應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。

2.高鈉血癥。一般高滲性脫水不需特殊處理，隨脫水糾正 血鈉水平可逐漸恢復(fù)。嚴(yán)重高鈉血癥（血鈉>155mmol/L）時(shí)應(yīng) 避免血鈉水平降低過快，以每小時(shí)血鈉下降速度≤0.5mmol/L為 宜。

3.低鉀血癥。

（1）鼓勵(lì)患兒進(jìn)食含鉀豐富的飲食；

（2）輕者可分次口服10 KCl 100～200mg/kg·d；重者或不能經(jīng)口服補(bǔ)鉀者，需靜脈補(bǔ)充，時(shí)間大于6～8h。注意：① KCl濃度應(yīng)稀釋到0.15 ～0.3 ；②含鉀液應(yīng)緩慢靜脈滴注，禁忌直接靜脈推注，體內(nèi)缺鉀至少需2～4天才能補(bǔ)足；③有尿后 補(bǔ)鉀，少尿、無尿者慎用。④反復(fù)低鉀血癥或低鉀難以糾正者， 應(yīng)注意補(bǔ)鎂治療。

4.低鈣和低鎂血癥。無須常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和鎂劑。如在治療 過程中出現(xiàn)抽搐，應(yīng)急查血鈣、血鎂等電解質(zhì)及血糖。血鈣低 者可予10 葡萄糖酸鈣0.5ml/kg，最大不超過10ml，10～20min 靜脈緩注，必要時(shí)重復(fù)使用。低鎂血癥者可予25 硫酸鎂，每次0.2ml/kg，每天2～3次，深部肌肉注射，療程2～3天，癥狀消 失后停藥。嚴(yán)重低鎂血癥或深部肌肉注射困難者，可靜脈補(bǔ)充 硫酸鎂50～100mg/kg·次，單次最大量不超過2g，25 硫酸鎂用 5 葡萄糖稀釋為2.5 的硫酸鎂溶液緩慢靜點(diǎn)，每次輸注時(shí)間不少于2h，可按需重復(fù)給藥。靜點(diǎn)過程中需密切監(jiān)測(cè)心率、血壓 等生命體征。

5.代謝性酸中毒。

（1）輕、中度代謝性酸中毒經(jīng)補(bǔ)液治療即可糾正，無需額 外補(bǔ)充堿性藥物。

（2）嚴(yán)重代謝性酸中毒需予堿性液糾酸，劑量計(jì)算方法如 下：①所需碳酸氫鈉mmol數(shù)=（24-實(shí)測(cè)HCO3 ˉ值）×0.3×體重 （kg）；②所需5 碳酸氫鈉ml數(shù)=BE絕對(duì)值×0.5×體重（kg）。注意堿性液一般稀釋成等張含鈉液后分次給予，首次可給計(jì)算 量的1/2。注意保持氣道通暢以保證CO2的排出，酸中毒糾正后注意補(bǔ)充鉀和鈣。

（三）飲食治療。急性感染性腹瀉病期間，口服或靜脈補(bǔ) 液開始后應(yīng)盡早給予適宜飲食，不推薦高糖、高脂和高粗纖維 食物。嬰幼兒母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，配方奶喂養(yǎng)者伴有乳 糖不耐受時(shí)可選擇低乳糖或無乳糖配方。年齡較大的兒童，無 需嚴(yán)格限制飲食。盡可能保證熱量供給。急性腹瀉病治愈后， 應(yīng)額外補(bǔ)充疾病導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)素缺失。

（四）抗感染治療。

1.病毒是急性感染性腹瀉病的主要病原，常為自限性，目 前缺乏特效抗病毒藥物，一般不用抗病毒藥物，且不應(yīng)使用抗 菌藥物。

2.水樣便腹瀉者（排除霍亂后）多為病毒或非侵襲性細(xì)菌 感染引起，一般不用抗菌藥物。伴明顯中毒癥狀且不能完全用 脫水解釋者，尤其是重癥患兒、早產(chǎn)兒、小嬰兒和免疫功能低 下者，應(yīng)使用抗菌藥物。黏液膿血便者多為侵襲性細(xì)菌感染， 應(yīng)給予抗菌藥物；各地致病菌和耐藥情況有所不同，病原菌尚 未明確時(shí)，應(yīng)根據(jù)本地流行病學(xué)情況經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物；病 原菌明確后，根據(jù)藥敏結(jié)果和病情給予針對(duì)性抗感染治療。常 見病原體感染的常用抗菌藥物見附表7。另外，霍亂弧菌引起的 腹瀉抗感染藥物可用多西環(huán)素（8歲以上患兒）、阿奇霉素、環(huán) 丙沙星等。小腸結(jié)腸炎耶爾森菌感染可用復(fù)方磺胺甲噁唑。

3.寄生蟲所致腹瀉病少見。藍(lán)氏賈地鞭毛蟲和阿米巴感染 可使用甲硝唑、替硝唑；隱孢子蟲感染主要見于免疫功能低下 者，可予大蒜素等治療。

4.真菌性腸炎應(yīng)根據(jù)病情酌情停用原用抗菌藥物，并結(jié)合 臨床情況考慮是否應(yīng)用抗真菌藥物。

5.原則上首選口服給藥，下列情況推薦靜脈給藥：①無法 口服用藥(嘔吐、昏迷等)；②免疫功能低下者出現(xiàn)發(fā)熱；③膿 毒癥、已證實(shí)或疑似菌血癥；④新生兒和＜3個(gè)月嬰兒伴發(fā)熱。

（五）黏膜保護(hù)劑。蒙脫石散有助于縮短急性水樣便患兒 的病程，減少腹瀉次數(shù)和量。用法和用量：＜1歲，1g/次，1～ 2歲，1～2g/次，2歲以上2～3g/次，餐前口服，每日3次口服。

（六）補(bǔ)鋅治療。在鋅缺乏高發(fā)地區(qū)和營(yíng)養(yǎng)不良患兒中， 補(bǔ)鋅治療可縮短6月～5歲患兒的腹瀉持續(xù)時(shí)間。＜6個(gè)月的患兒， 每天補(bǔ)充元素鋅10mg，＞6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅20mg， 療程10～14天。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg、葡萄糖酸鋅140mg。

（七）微生態(tài)制劑。益生菌有可能縮短腹瀉病程及住院時(shí) 間，可酌情選用。

八、中醫(yī)藥治療

中醫(yī)治療以運(yùn)脾化濕為基本治則，針對(duì)不同病因辨證施治， 實(shí)證以祛邪為主，虛證以扶正為主。同時(shí)配合小兒推拿、灸療 法等外治法。

（一）辨證論治。

1.常證

（1）濕熱瀉：多見于急性腹瀉。

證候表現(xiàn)：起病急，腹瀉頻繁，大便稀，色黃而氣味穢臭， 或夾粘液，肛門灼熱，發(fā)紅，煩躁，口渴喜飲，惡心嘔吐，食 欲減退，小便黃少，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫。

治則：清熱利濕、分利止瀉。

方藥：葛根黃芩黃連湯加減（葛根、黃芩、黃連、金銀花、 茯苓、車前子、蒼術(shù)等）。加減：發(fā)熱重，加藿香、柴胡、生 石膏；嘔吐，加姜半夏、生姜。

中成藥：葛根芩連類。

（2）傷食瀉：起病前有傷食病史。

證候表現(xiàn)：大便稀帶奶瓣或不消化食物，味酸臭，脘腹脹 滿、疼痛，痛則欲瀉，瀉后痛減，不欲飲食，惡心嘔吐，舌質(zhì) 淡紅，苔白厚膩或淡黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯。

治則：消食導(dǎo)滯、理氣止痛。

方藥：保和丸加減（藿香、陳皮、焦三仙或雞內(nèi)金、萊菔 子、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)等）。

加減：嘔吐，加姜半夏、生姜；腹痛，加木香、白芍、元 胡、甘草。

中成藥：保和丸類、神曲消食類。

（3）風(fēng)寒瀉：由于感受風(fēng)寒、飲食生冷引起的腹瀉。

證候表現(xiàn)：大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛， 或伴惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，咳嗽，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊， 指紋淡紅。

治則：疏風(fēng)散寒、化濕和中。

方藥：藿香正氣散加減（藿香、紫蘇葉、蒼術(shù)、陳皮、厚 樸、白芷、茯苓、大腹皮、半夏、甘草）。

加減：腹痛甚，里寒重，加干姜、砂仁、木香；腹脹，苔 膩，加大腹皮、厚樸。

中成藥：藿香正氣類。

（4）脾虛瀉：適用生后即腹瀉或病后伴發(fā)腹瀉。

證候表現(xiàn)：腹瀉遷延，時(shí)輕時(shí)重，時(shí)發(fā)時(shí)止，大便稀溏， 色淡不臭，不欲飲食，神情倦怠，形體消瘦或虛胖。舌質(zhì)淡， 苔薄白，脈緩弱，指紋淡。

治則：健脾益氣、固澀止瀉。

方藥：參苓白術(shù)散加減（黨參、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、山藥、 陳皮、雞內(nèi)金、黃芪）。

中成藥：參苓白術(shù)類、人參健脾類。

（5）脾腎陽虛瀉：適用于重癥難治性腹瀉。

證候表現(xiàn)：腹瀉日久，久治不愈，腹瀉頻繁，洞泄不止， 大便色淡不臭，形體消瘦，面色蒼白，四肢發(fā)涼。舌淡少苔， 脈微弱，指紋淡。

治則：溫補(bǔ)脾腎、固澀止瀉。

方藥：附子理中湯合四神丸加減（人參、蒼術(shù)、甘草、干 姜、茯苓、山藥、煨肉豆蔻、鹽炒補(bǔ)骨脂、醋五味子、吳茱萸、 大棗等）。

中成藥：附子理中類、四神丸類。

2.變證

（1）氣陰兩傷：多由水瀉、暴瀉、濕熱瀉大量損失陰液， 津虧氣耗所致。若不及時(shí)救治，則可能迅速發(fā)展為陰竭陽脫證。

證候表現(xiàn)：瀉下無度，神萎不振，四肢乏力，眼眶、囟門 凹陷，皮膚干燥，心煩不安，啼哭無淚，口渴引飲，小便短少， 甚則無尿，唇紅而干。舌紅少津，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。

治則：健脾益腎，酸甘斂陰。

方藥：人參烏梅湯加減（人參、烏梅、木瓜、蓮子、山藥、 葛根、白芍、甘草）。

加減：久瀉不止，加訶子、禹余糧；口渴引飲，加天花粉、 石斛。

（2）陰竭陽脫：多因久瀉耗傷陽氣，陽損及陰所致的危重 癥。

證候表現(xiàn)：瀉下不止，便如稀水，次頻量多，精神萎靡， 表情淡漠，面色青灰或蒼白，四肢厥冷，哭聲微弱，氣息低微。 舌淡，苔薄白，脈細(xì)微欲絕。

治則：回陽固脫。 方藥：參附龍牡救逆湯加減（紅參、附子、龍骨、牡蠣、 芍藥、炙甘草、干姜、白術(shù)）。

加減：尿少無淚加麥冬、五味子；四肢厥冷，大汗淋漓， 即予回陽救逆、益氣固脫類中藥注射液靜滴，本證病情危重， 應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療。

（二）推拿療法。

常用手法：分陰陽、推脾經(jīng)、摩腹、運(yùn)土入水、揉龜尾。 濕熱瀉加清大腸、清小腸、退六腑等；傷食瀉加揉板門、清大 腸、運(yùn)內(nèi)八卦等；脾虛瀉加推三關(guān)、捏脊、推上七節(jié)骨等。

（三）灸療法。

灸法：取足三里、中脘、神闕，隔姜灸或艾條溫和灸，每 日1～2次。用于脾虛瀉、脾腎陽虛瀉。

（四）中藥外治。

1.丁香2g，吳茱萸30g，胡椒30粒，共研細(xì)末。每次1～3g， 醋調(diào)成糊狀，敷貼臍部，每日1次。用于脾虛瀉。

2.艾絨30g，肉桂、小茴香各5g，公丁香、桂丁香、廣木香 各3g，草果、炒蒼術(shù)各6g，炒白術(shù)15g。共研粗末，納入肚兜口 袋內(nèi)，圍于臍部。用于脾虛瀉及脾腎陽虛瀉。

九、預(yù)防與控制

（一）預(yù)防。急性感染性腹瀉病是可預(yù)防疾病，適當(dāng)?shù)念A(yù) 防措施可大幅降低該類疾病的發(fā)病率。主要措施包括：培養(yǎng)良 好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意個(gè)人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生；提倡母乳喂養(yǎng)；積 極防治營(yíng)養(yǎng)不良；疫苗接種。

（二）患者、接觸者及其直接接觸環(huán)境的管理。感染性腹 瀉的患者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。在醫(yī)院產(chǎn)科的嬰兒室、兒科 病房等發(fā)現(xiàn)病毒性腹瀉、鼠傷寒沙門氏菌腸炎等時(shí)，應(yīng)及時(shí)隔 離、治療病人，對(duì)污染的環(huán)境進(jìn)行消毒。

（三）法定傳染病報(bào)告。做好相關(guān)法定傳染病報(bào)告工作， 包括霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、其他感染 性腹瀉。

附表 1

急性感染性腹瀉病常見病原體

細(xì)菌 病毒 寄生蟲 真菌 致瀉性大腸埃希菌 輪狀病毒 隱孢子蟲 念珠菌 產(chǎn)毒性大腸埃希菌 諾如病毒 藍(lán)氏賈第鞭毛蟲 毛霉菌 致病性大腸埃希菌 腺病毒 40、41 與 42 型 溶組織內(nèi)阿米巴 曲霉菌 侵襲性大腸埃希菌 星狀病毒 人芽囊原蟲 出血性大腸埃希菌 腸道病毒 黏附性大腸埃希菌 冠狀病毒 空腸彎曲菌 札如病毒 非傷寒沙門菌 霍亂弧菌（血清群 O1 和 O139） 志賀菌 小腸結(jié)腸炎耶爾森菌 艱難梭菌 金黃色葡萄球菌 副溶血性弧菌 附表 2

脫水程度評(píng)估

脫水程度 輕度 中度 重度 丟失體液（占體重百分比） ≤5 5 ～10 ≥10 精神狀態(tài) 稍差 萎靡或煩躁 嗜睡、昏迷 皮膚彈性 尚可 差 極差，捏起皮膚回復(fù)≥2s 黏膜 稍干燥 干燥 明顯干燥 前囟、眼窩 稍有凹陷 凹陷 明顯凹陷 肢端 尚溫暖 稍涼 涼或發(fā)紺 尿量 稍少 明顯減少 無尿 脈搏 正常 增快 明顯增快且弱 血壓 正常 正�；蛏越� 降低 附表3

常見病原體引起的急性感染性腹瀉病臨床特點(diǎn)

腹瀉性狀 病因 特點(diǎn) 水樣便： 水樣便或 輪狀病毒 是2歲以下兒童腹瀉的主要病因。起病急，嘔吐常先于腹瀉 出現(xiàn)，腹瀉頻繁，可伴脫水和酸中毒；部分有發(fā)熱和上呼吸 稀便，可 道感染癥狀。自限性疾病，自然病程多在 7 天左右。 含少量黏 液；大便鏡檢無白細(xì)胞或偶見少量白細(xì)胞 諾如病毒 易聚集性發(fā)病，起病急，兒童以嘔吐更為突出，常伴有腹痛、發(fā)熱、乏力等，可有呼吸道癥狀，可伴脫水。自限性 疾病，自然病程 3～7 天。 產(chǎn)毒性大腸埃希菌 （ETEC） 夏季多見，多有不潔飲食史，可有嘔吐、脫水、電解質(zhì)和酸 堿平衡紊亂。自限性疾病，自然病程3～7天。 霍亂弧菌O1和 O139 多有流行病學(xué)史。嘔吐、腹瀉嚴(yán)重，便前腹痛明顯，大量 “米泔水樣便”。 黏液膿血 志賀菌 是侵襲性腹瀉的主要病原。起病急，高熱等中毒癥狀明 便： 顯，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒性休克。 黏液便和/ 或膿血 非傷寒沙 嬰兒常見，易發(fā)生院內(nèi)感染，大便性狀多變。 便； 大便 門菌 鏡檢可見大量白細(xì)胞和數(shù)量不等的紅細(xì)胞 空腸彎曲菌 小腸結(jié)腸炎耶爾森菌 侵襲性大腸埃希菌 （EIEC） 腹痛劇烈，易被誤診為闌尾炎；可引起吉蘭-巴雷綜合征。 人畜共患疾病，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，多數(shù)以嘔吐、腹瀉為主 要表現(xiàn)，部分表現(xiàn)為膿毒癥，可合并關(guān)節(jié)炎、淋巴結(jié)炎和 結(jié)節(jié)性紅斑。 疾病特點(diǎn)與志賀菌相似。 出血性大腸埃希菌 （EHEC） 初為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味。大便鏡檢 有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞，伴腹痛，可并發(fā)溶血尿毒綜 合征、血小板減少性紫癜。 溶組織內(nèi)阿米巴 大便呈果醬樣，腥臭，鏡下可見大量紅細(xì)胞、少量白細(xì) 胞，可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體；腸外感染以肝膿腫最常 見。 附表4

常用病原學(xué)檢測(cè)方法

病原體 檢測(cè)方法 標(biāo)本 輪狀病毒、諾如病毒 酶免疫分析檢測(cè)，或核酸擴(kuò)增技術(shù) 大便 沙門菌、志賀菌、空腸彎曲菌 大便培養(yǎng),或核酸擴(kuò)增技術(shù) 大便 致瀉性大腸埃希菌 大便培養(yǎng)，毒素免疫分析,核酸擴(kuò)增技術(shù) 大便 艱難梭菌 谷氨酸脫氫酶抗原測(cè)定和/或艱難梭菌毒素檢 測(cè)，或核酸擴(kuò)增技術(shù) 大便 小腸結(jié)腸炎耶爾森菌 大便培養(yǎng)，分子序列分析,核酸擴(kuò)增技術(shù) 霍亂弧菌 暗視野顯微鏡檢查、免疫熒光試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng) 溶組織內(nèi)阿米巴 大便生理鹽水涂片鏡檢找滋養(yǎng)體；血清抗 體，大便抗原檢測(cè)，核酸擴(kuò)增技術(shù) 隱孢子蟲 直接免疫熒光分析、酶免疫分析，核酸擴(kuò)增技術(shù) 大便 大便、血、十二指腸引流液 大便 附表5

ORSⅢ配方

成分 g/袋 重量 5.125 氯化鈉 0.65 枸櫞酸鈉 0.725 氯化鉀 0.375 無水葡萄糖 3.375 配置用法 每袋加溫水250ml 附表6

幾種混合液的簡(jiǎn)便配制

溶液種類 張力 加入溶液（ml） 5 或10 葡萄糖 10 氯化鈉 5 碳酸氫鈉（11.2 乳酸鈉） 2:1含鈉液 等張 加至500 30 47（30） 1:1含鈉液 1/2 張 加至500 20 - 1:2含鈉液 1/3 張 加至500 15 - 1:4含鈉液 1/5 張 加至500 10 - 2:3:1含鈉液 1/2 張 加至500 15 24（15） 4:3:2含鈉液 2/3 張 加至500 20 33（20） 注： 為了配制簡(jiǎn)便，加入的各種液量均為整數(shù)，配成的溶液是近似濃度 附表7

急性感染性腹瀉病常用抗菌藥物

病原菌 抗菌藥物 用法用量 備注 致瀉性大腸埃希菌 頭孢噻肟頭孢唑肟 50～100mg/kg?d，分2～4次靜脈滴注 40～150mg/kg?d，分2～3次靜脈滴注（建議6個(gè)月以上患兒使用，6個(gè)月以下患兒使 產(chǎn)毒性大腸埃希菌（ETEC）、黏附性大腸埃希菌（ EAEC） 及輕度出血性大腸埃希菌 用的安全性尚未確定） （EHEC）感染不推薦常規(guī)使用 頭孢曲松頭孢他啶頭孢克肟 頭孢哌酮磷霉素 20～80mg/kg?d，單次或分2次靜脈滴注 30～100mg/kg?d，分2～3次靜脈滴注 3 ～ 6mg/kg ? d ， 重 癥 者 可 加 量 至12mg/kg?d， 分 2 次 口 服 50～200mg/kg?d，分2～3次靜脈滴注 口服：50～100mg/kg?d，分3～4次 靜脈：100～300mg/kg?d，分2～4次 抗生素。不推薦磷霉素作為首選經(jīng)驗(yàn)性用藥，三代頭孢菌素治療無效或重癥患者多重耐藥菌感染可使用。 空腸彎曲菌 紅霉素 40～50mg/kg?d，分3～4次口服，總療程 5～7天，重癥感染者療程延至3～4周 阿奇霉素 3日療法： 10mg/kg?d， 口服或靜脈滴注 （>6個(gè)月，體重<45kg），每日1次，每周3天為1療程； 5日療法：首日10mg/kg?d，后4日減半使用； 多數(shù)1個(gè)療程即可，嚴(yán)重者需2～3個(gè)療程非傷寒沙門菌 頭孢噻肟 同上 頭孢曲松 同上 頭孢他啶 同上 頭孢哌酮 同上 志賀菌 頭孢克肟 同上 頭孢曲松 50mg/kg?d，單次，靜脈滴注 頭孢噻肟 50mg/kg?次，每8小時(shí)1次，靜脈滴注阿奇霉素 10mg/kg?d，口服，療程5天 多數(shù)病程呈自限性， 預(yù)后良好，一般不需抗菌藥物治療 復(fù) 方 磺 胺甲噁唑 25～50mg/kg?d，分2次口服，療程7天 磺胺過敏、有腎臟病變及白 細(xì)胞減少者忌用，<2月嬰兒禁用 小檗堿 10～20mg/kg?d，分3次口服，療程7天 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥， 如需使 用， 需注意兒童用藥的安全性 左 氧 氟 沙星 10～15mg/kg?d，療程5～7天 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，權(quán)衡利弊和知情同意下謹(jǐn)慎選用 艱難梭菌 甲硝唑 30mg/kg?d，分3次口服，不能口服者可予靜脈滴注 萬古霉素 10～40mg/kg?d，分4次口服 需停用原有抗菌藥物 白色念珠菌 制霉菌素 5萬～10萬U/kg?d，分3次口服 盡量停用抗菌藥物氟康唑 3～6mg/kg?d，嚴(yán)重感染者12mg/kg?d 每日一次口服或靜脈滴注 藍(lán)氏賈第鞭毛蟲 甲硝唑 15～25mg/kg?d，分3次口服，療程10天 替硝唑 50mg/kg?d，頓服，單次劑量不超過2g， 隔3～5天可重復(fù)一次 溶組織性阿米巴 甲硝唑 35～50mg/kg?d，分3次口服，療程10天