城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦細(xì)則的通知 - 城鄉(xiāng)居民

關(guān)于印發(fā)天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦細(xì)則的通知

各縣區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政局，國家稅務(wù)總局各縣區(qū)稅務(wù)局：
為進(jìn)一步細(xì)化相關(guān)政策、規(guī)范工作流程、明確工作要求，切實(shí)加強(qiáng)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，根據(jù)《天水市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》（天政辦發(fā)（2019）62號(hào)）等文件精神，制定了《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦細(xì)則》。現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

天水市醫(yī)療保障局    天水市財(cái)政局


國家稅務(wù)總局天水市稅務(wù)局
2019年8月23日

天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
業(yè)務(wù)經(jīng)辦細(xì)則

第一章  總  則
第一條為加強(qiáng)和規(guī)范全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，根據(jù)《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》（天政辦發(fā)（2019）62號(hào)）等規(guī)定，制定本細(xì)則。
第二條  本細(xì)則適用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、基金籌集就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和檔案管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理服務(wù)。
第三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦應(yīng)當(dāng)遵循依法依規(guī)、科學(xué)合理、方便快捷、優(yōu)質(zhì)髙效的原則，明確崗位職責(zé)、優(yōu)化服務(wù)流程建立考核機(jī)制。
第四條市醫(yī)療保障部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)的制定，并依法進(jìn)行監(jiān)督管理；組織開展業(yè)務(wù)經(jīng)辦培訓(xùn) 和工作考核。
縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè) 務(wù)經(jīng)辦工作，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí) 情況進(jìn)行監(jiān)督管理，組織開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策宣傳。
稅務(wù)部門、財(cái)政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
第二章經(jīng)辦職責(zé)
第五條縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)，具體包括：匯總審核城鄉(xiāng)居民參保信息；受理核算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用；受理審核城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員（以下簡稱參保人員）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及各類異地就醫(yī)備案；受理核算參保人員非直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用；辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)；對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)據(jù)進(jìn)行整理匯總，建立統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬，編制統(tǒng)計(jì)報(bào)表；管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作檔案；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)及信息數(shù)據(jù)管理維護(hù)；向稅務(wù)部門推送應(yīng)參保人員信息。
第六條稅務(wù)部門負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳，向醫(yī)療保障部門及時(shí)推送參保人員繳費(fèi)信息。
第七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保相關(guān)工作。具體包括：采集、核實(shí)城鄉(xiāng)居民參保登記基本信息（包括姓名、性別、身份證號(hào)、社會(huì)保障卡號(hào)、聯(lián)系方式和家庭住址等）,并錄入信息系統(tǒng)，確保應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保對各類特殊人員在信息系統(tǒng)中進(jìn)行備注標(biāo)識(shí)；匯總上報(bào)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；組織開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦服務(wù)管理的宣傳。
第八條各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核實(shí)就醫(yī)患者的參保信息；為符合條件的患者出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明；向參�；颊呷鐚�(shí)告知城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策及規(guī)定；結(jié)算參保人員醫(yī)療費(fèi)用；按要求向醫(yī)療保障部門實(shí)時(shí)上傳參保患者入院登記、費(fèi)用明細(xì)和費(fèi)用結(jié)算等信息數(shù)據(jù)。
第三章參保登記
第九條全市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）覆蓋范圍的所有人員應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。具體包括：農(nóng)村和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（含中小學(xué)生、在園幼兒、學(xué)齡前兒童）；各類全日制普通高等學(xué)校以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生（以下簡稱大中專學(xué)生）；在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)取得居住證，但未在原籍參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民；農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員應(yīng)依法參加職工醫(yī)保，有困難的可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；國家和省市規(guī)定的其他人員。
第十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應(yīng)參保人員在戶籍（學(xué)校）所在縣（區(qū)）參保。農(nóng)村居民以行政村為單位組織參保繳費(fèi)，城鎮(zhèn)居民以社區(qū)為單位組織參保繳費(fèi)，大中專院校以學(xué)校為單位組織參保繳費(fèi)。
第十一條首次參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，應(yīng)到戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)辦理參保登記（非本市戶籍的就近在居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)辦理參保登記），填寫《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保登記表》（附件1）。參保登記時(shí)需攜帶本人戶口簿及復(fù)印件（包括戶口簿首頁和參保人本人頁）各一份、身份證及復(fù)印件各一份（尚未辦理身份證的可不提供）、符合社會(huì)保障卡制作規(guī)范的近期彩色電子照片。其中：新生兒還需提供出生證明原件及復(fù)印件各一份，城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、殘疾人、建檔立卡貧困人口、農(nóng)村計(jì)生“兩戶”等特殊人群還需提供相關(guān)證明材料：非本市戶籍外來人員需提供本市居住證。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)按照規(guī)定的數(shù)據(jù)格式將本轄區(qū)參保登記信息錄入《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員花名冊》（附件2），到所在縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門辦理參保登記。
第十二條未在戶籍地參保的大中專學(xué)生按本細(xì)則第十一條規(guī)定提供相關(guān)資料，由所在學(xué)校負(fù)責(zé)統(tǒng)一進(jìn)行信息收集、初審、記錄、匯總。學(xué)校按照規(guī)定的數(shù)據(jù)格式將參保登記信息錄入《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員花名冊》，并攜帶登記資料與登記信息電子文件到所在縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門辦理參保登記。
第十三條參保（繳費(fèi)）登記信息維護(hù)。
（一）每年繳費(fèi)期結(jié)束后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）以及大中專院校應(yīng)根據(jù)稅務(wù)部門推送的繳費(fèi)信息，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)中統(tǒng)一對參保人員信息進(jìn)行維護(hù)、更新和比對。
（二）縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門及鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應(yīng)對城鄉(xiāng)居民參保信息進(jìn)行分類管理，準(zhǔn)確標(biāo)識(shí)并及時(shí)更新政策規(guī)定的各類特殊人群信息，及時(shí)移除封存轉(zhuǎn)出和死亡注銷人員信息。
第十四條參保人員的姓名、戶籍地、身份類別等基本信息發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)攜帶有關(guān)證件、材料及時(shí)向參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）提出申請，填寫《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信息變更登記表》（附件3），經(jīng)審核后辦理信息變更。
第十五條遺失、損壞社會(huì)保障卡的參保人員，須攜帶本人有效身份證件及時(shí)向發(fā)卡銀行和縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門辦理掛失手續(xù)。填寫《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)（換）卡申請表》（附件4），到原辦理單位補(bǔ)辦新卡。

第四章基金籌集
第十六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的政策，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。全市城鄉(xiāng)居民執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。
第十七條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國家和甘肅省相關(guān)規(guī)定，結(jié)合全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，在提高政府補(bǔ)助的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比例。
第十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行一年一次預(yù)繳費(fèi)制，參保人員按籌資標(biāo)準(zhǔn)一次性預(yù)繳全年個(gè)人繳費(fèi)部分。每年8月1日至12月20日為集中參保登記繳費(fèi)期，超過繳費(fèi)期限的不予補(bǔ)繳（省、市醫(yī)療保障部門要求延長的除外）。
第十九條城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象、建檔立卡貧困人口特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對象、重度殘疾人、農(nóng)村“計(jì)生兩戶”等群體的個(gè)人繳費(fèi)，可先行全額繳納，同級(jí)醫(yī)保、殘聯(lián)、衛(wèi)健等部門根據(jù)繳費(fèi)憑證及有關(guān)信息資料給予全額或定額資助。具體資助標(biāo)準(zhǔn)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十條參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)后，死亡、失蹤、出國（境）定居或參加其他基本醫(yī)保的，應(yīng)及時(shí)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保終止手續(xù)，原繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)不予退還。
第二十一條各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助納入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算。市、縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)在當(dāng)年6月底前足額到位，中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金按有關(guān)規(guī)定預(yù)撥和清算。
第五章待遇享受
第二十二條城鄉(xiāng)居民按規(guī)定辦理了參保登記繳費(fèi)后享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，待遇享受期為次年1月1日至12月31日。
在省、市醫(yī)療保障部門要求的參保繳費(fèi)延長期內(nèi)繳費(fèi)的，待遇享受期為繳費(fèi)次月至當(dāng)年12月31日。
大中專學(xué)生待遇享受期為當(dāng)年9月1日至次年8月31日，畢業(yè)當(dāng)年延長至12月31日（出現(xiàn)本細(xì)則所列不應(yīng)繼續(xù)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的情形除外）。
第二十三條參保人員不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，不得在不同參保地重復(fù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。參保人員不重復(fù)享受不同險(xiǎn)種、不同參保地基本醫(yī)保待遇。
第二十四條當(dāng)年出生且符合國家計(jì)劃生育政策的新生兒按其母親在我市參加的基本醫(yī)保，自出生之日起隨母親享受當(dāng)年基本醫(yī)保待遇，共享母親當(dāng)年基本醫(yī)保年度報(bào)銷限額及大病保險(xiǎn) 政策，醫(yī)療費(fèi)用以母親名義報(bào)銷，并在結(jié)算信息系統(tǒng)中進(jìn)行備注。
當(dāng)年出生的新生兒應(yīng)在下年度繳費(fèi)期限內(nèi)及時(shí)辦理參保繳費(fèi)，享受下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第二十五條參保人員在待遇享受期內(nèi)因就業(yè)、入伍、求學(xué)戶籍遷出等原因，享受職工醫(yī)保或參保地外城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，不再享受原參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；未享受的，當(dāng)年享受原參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；轉(zhuǎn)入本市職工醫(yī)保的，從轉(zhuǎn)入之日起停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，城鄉(xiāng)居民參保年度內(nèi)享受的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇和職工醫(yī)保待遇合并計(jì)算，不得超過職工醫(yī)保最高支付限額。
第六章就醫(yī)管理
第二十六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)分工診療制度。按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診和即時(shí)結(jié)算。參保人員就醫(yī)應(yīng)選擇在居住地或發(fā)病時(shí)所在地附近基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受首次診治。
第二十七條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，須提供身份證和社會(huì)保障卡（新生兒需提供出生醫(yī)學(xué)證明）,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)個(gè)人信息，確認(rèn)參保情況。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者還須出示相應(yīng)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對參�；颊呷鐚�(shí)告知城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策及規(guī)定，并發(fā)放相應(yīng)的宣傳資料。
第二十八條參保人員因病情需要到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)按規(guī)定程序提前辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用直接進(jìn)行結(jié)算；未辦理備案手續(xù)的，醫(yī)療費(fèi)用不能直接結(jié)算，且報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)按以下規(guī)定辦理：
（一）在市域內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)時(shí)須由縣（區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，開具《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》（附件5），經(jīng)參保地醫(yī)療保障部門在結(jié)算系統(tǒng)中備案，并在紙質(zhì)版?zhèn)浒副砩霞由w公章后方可生效。在市域內(nèi)一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
（二）在市域外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)時(shí)須由市域內(nèi)二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，開具《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》，經(jīng)參保地醫(yī)療保障部門在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中備案，并在紙質(zhì)版?zhèn)浒副砩霞由w公章后方可生效。
（三）已轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員因病情需要再次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，參保患者在5個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療保障部門電話備案。
（四）上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對常見病、多發(fā)病和診斷明確病情穩(wěn)定的慢性病患者以及康復(fù)期患者，應(yīng)及時(shí)向下轉(zhuǎn)診。下一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，憑下轉(zhuǎn)證明材料免計(jì)起付線。
第二十九條  參保人員在市域外務(wù)工或長期居住的，實(shí)行備案登記制度。辦理了備案手續(xù)的，異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)箅；未辦理備案手續(xù)的，異地就醫(yī)費(fèi)用不能直接結(jié)算，由參保地醫(yī)療保障部門結(jié)算，且報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。參保人員異地備案及就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：
（一）參保人員外出務(wù)工（在外長期居�。┑模瑧�(yīng)持社會(huì)保障卡、務(wù)工（居住）證明等資料在參保地醫(yī)療保障部門辦理備案手續(xù)。備案時(shí)填寫《天水市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)異地務(wù)工（居�。┚歪t(yī)備案表》（附件6），經(jīng)參保地醫(yī)療保障部門在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中備案，并在紙質(zhì)版?zhèn)浒副砩霞由w公章后生效。
（二）在異地務(wù)工（居住）就醫(yī)備案有效期內(nèi)，在備案地異地住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定直接結(jié)算，在參保地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。特殊情況確需到參保地住院治療的，應(yīng)提前到參保地醫(yī)療保障部門辦理備案注銷手續(xù)。備案有效期為備案登記核準(zhǔn)之日至備案注銷核準(zhǔn)之日。
第三十條  參保人員在市域外因急診急救、危重癥疾病或外岀期間突發(fā)性疾病需要及時(shí)救洽的，可就近住院治療。在住院后5個(gè)工作日內(nèi)，由患者本人或家屬通過電話（傳真）向參保地醫(yī)療保障部門備案。電話（傳真）備案事項(xiàng)包括本人基本信息、首診情況、住院科室及床位號(hào)等。未辦理備案手續(xù)的，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
第三十一條參保的在校大中專學(xué)生在實(shí)習(xí)、寒署假、因病休學(xué)及法定節(jié)假日期間在統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)，由患者本人或家屬向參保地醫(yī)療保障部門電話（傳真）備案。電話（傳真）備案事項(xiàng)包括本人基本信息、首診情況住院科室及床位號(hào)等。未辦理備案手續(xù)的，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
第七章費(fèi)用結(jié)算
第三十二條參保人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按報(bào)銷政策與參保患者直接結(jié)算（按規(guī)定由醫(yī)療保障部門結(jié)算的除外）,參�；颊咧焕U納應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將所有參�；颊呷朐旱怯洝①M(fèi)用明細(xì)和費(fèi)用結(jié)算等數(shù)據(jù)，通過信息系統(tǒng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)療保障部門，醫(yī)療保障部門通過信息系統(tǒng)對上傳信息進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和審核。
第三十三條辦理了異地務(wù)工（居住）、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診等備案手續(xù)的參保人員，應(yīng)首先選擇納入國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按政策規(guī)定直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。因急診急救未及時(shí)備案等各種原因不能直接結(jié)算的，由患者先行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，岀院后及時(shí)到參保地醫(yī)療保障部門申請報(bào)銷。申請報(bào)銷時(shí)需提交本人社會(huì)保障卡、身份證、住院費(fèi)用發(fā)票（原件）、出院證明、病歷首頁復(fù)印件、住院費(fèi)用清單和《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》等資料�？h（區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)完成資料審核，并按程序上報(bào)支付參保人員報(bào)銷費(fèi)用。
第三十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月5日前將上月患者相關(guān)報(bào)銷資料報(bào)送縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門�？h（區(qū)）醫(yī)療保障部門對醫(yī)療費(fèi)用核算后，于當(dāng)月25日前匯總上報(bào)市醫(yī)療保障部門按城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸸芾硐嚓P(guān)規(guī)定進(jìn)行撥付結(jié)算。每次與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，預(yù)留當(dāng)次撥付金額的10%,年底依據(jù)年度考核情況進(jìn)行清算。
門診報(bào)銷資料包括門診費(fèi)用發(fā)票（原件）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷憑證、門診處方、門診報(bào)銷匯總表和撥付申請表等；住院報(bào)銷資料包括住院費(fèi)用發(fā)票（原件）、住院費(fèi)用清單、病歷首頁復(fù)印件、出院證眀、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備寀表、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷憑證和撥付審批表等。
第三十五條參保人員因意外傷害發(fā)生的住院費(fèi)用，需到參保地醫(yī)療保障部門進(jìn)行審定，審定時(shí)需提交入院病史記錄、個(gè)人受傷說明、行政村（社區(qū)）證明或相關(guān)部門的認(rèn)定材料。確屬無第三方責(zé)任人的，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行報(bào)銷。
第三十六條跨年度住院的參保人員，入、出院年度連續(xù)參保的，醫(yī)療費(fèi)用按照出院年度支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；參保繳費(fèi)未連續(xù)的，只計(jì)算參保年度所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按參保年度支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，未參保年度醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
第三十七條參保人員符合生育政策的住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍，執(zhí)行普通住院報(bào)銷政策。參保孕產(chǎn)婦配偶參加職工生育保險(xiǎn)的，享受職工生育保險(xiǎn)待遇，不得重復(fù)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第三十八條參保人員在急診后轉(zhuǎn)住院治療且時(shí)間不間斷的，發(fā)生的急診費(fèi)用納入本次住院醫(yī)療費(fèi)用一并報(bào)銷。在急診留觀床治療5日以上（含5日）未住院以及急診治療后死亡的，發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用按照住院費(fèi)用予以報(bào)銷。
第八章經(jīng)辦管理
第三十九條在業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程中，發(fā)現(xiàn)參保人員或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以下違規(guī)違法行為，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)療保障部門處理:
1.參保人數(shù)、繳費(fèi)金額不準(zhǔn)確的；
2.偽造、變造有關(guān)憑證，騙取待遇享受資格的；
3.將本人社會(huì)保障卡、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明等參保（就醫(yī)）憑證轉(zhuǎn)借他人或冒名就醫(yī)的；
4.偽造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)的；
5.隱瞞真實(shí)病情、受傷原因的；
6.允許或誘導(dǎo)非參保人員以參保人員名義就醫(yī)的；
7.掛床住院、分解住院、冒名頂替住院的；
8.非醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、保健品及其它用品納入結(jié)算范圍的；
9.提供虛假病歷、處方、診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等材料的；
10.存在過度檢查、過度用藥、過度治療等行為的；
11.入院標(biāo)準(zhǔn)把控不嚴(yán)，存在小病大養(yǎng)、住院體檢等行為的；
12.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不符合標(biāo)準(zhǔn)的；
13.擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大或分解收費(fèi)項(xiàng)目的；
14.轉(zhuǎn)借、倒賣定點(diǎn)賬號(hào)或票據(jù)給非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的;
15.違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的其它情況。
第四十條縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)按照相互分離、相互制約和相互監(jiān)督的原則，合理設(shè)置業(yè)務(wù)經(jīng)辦崗位、明確職責(zé)權(quán)限、建立崗位責(zé)任制。經(jīng)辦人員應(yīng)在權(quán)限范圍內(nèi)辦理業(yè)務(wù)，各項(xiàng)業(yè)務(wù)憑證必須有經(jīng)辦人、復(fù)核人、審批人簽名。
第四十一條縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保障統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系和工作要求，定期對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)據(jù)進(jìn)行整理匯總按照相關(guān)規(guī)定建立統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬、編制統(tǒng)計(jì)報(bào)表、按時(shí)進(jìn)行上報(bào)。
第四十二條縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)按照《檔案法》等法律法規(guī)和醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定，建立健全檔案管理規(guī)章制度，配備專兼職人員和適應(yīng)檔案現(xiàn)代化管理要求的技術(shù)設(shè)備，做好醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦檔案的歸檔立卷和保管、保密、登記、查閱利用、鑒定銷毀等工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付相關(guān)憑證資料以及各類業(yè)務(wù)臺(tái)賬、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、會(huì)計(jì)檔案等原始資料要分類整理、規(guī)范裝訂，按保管期限要求妥善管理，并做好電子文檔的備份工作。
第九章附則
第四十三條本細(xì)則自印發(fā)之日起施行。原市、縣（區(qū)）有關(guān)部門單位制定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦相關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。
第四十四條本細(xì)則由天水市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

抄送：市管各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
天水市醫(yī)療保障局                        2019年8月23日印發(fā)
附件1
天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保登記表
登記機(jī)構(gòu)：                                  登記日期：    年   月   日

基本信息	參保人姓名		性別	出生日期		民族
	身份證號(hào)			社保卡號(hào)
	聯(lián)系人		聯(lián)系電話		個(gè)人性質(zhì)
	健康狀況			婚姻狀況
	戶籍所在地
	家庭住址
	個(gè)人身份類別	□ 普通居民 □ 低保戶 □ 五保戶
		□ 一、二級(jí)殘疾人 □ 優(yōu)撫對象 □ 計(jì)生兩戶
		□ 建檔立卡貧困戶 □ 在校學(xué)生
簽字確認(rèn)	參保人（監(jiān)護(hù)人）簽名：
	經(jīng)辦人（章）：復(fù)核人（章）：

注：1.個(gè)人性質(zhì)指戶籍性質(zhì)，包括非農(nóng)業(yè)戶口(城鎮(zhèn))，農(nóng)業(yè)戶口(農(nóng)村)。
2.個(gè)人身份類別可根據(jù)參保人實(shí)際身份狀況，填報(bào)一項(xiàng)或兩項(xiàng)及以上(普通居民包括未入學(xué)嬰幼兒，在校學(xué)生包括幼兒園學(xué)童)。

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天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 業(yè)務(wù)經(jīng)辦細(xì)則

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