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天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案
時間：2019-12-25 08:48:18　來源：天水四○七醫(yī)院

天水市人民政府辦公室
關于印發(fā)天水市城鄉(xiāng)居民基本
醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案的通知
天政辦發(fā)〔2019〕62號

 
各縣區(qū)人民政府，開發(fā)區(qū)管委會，市政府有關部門，市屬及駐市有關單位：
　　《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》已經市政府第46次常務會議審議通過，現印發(fā)你們，請認真遵照執(zhí)行。
 
天水市人民政府辦公室
2019年8月8日
 

天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案

 
　　為了進一步完善全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，增強基金共濟支撐能力，建立健全更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，更好地保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見》（甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。
　　一、指導思想
　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨中央、國務院統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重大決策和省委、省政府的安排部署，以建立統(tǒng)一規(guī)范的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度為目標，著力深化支付方式改革，不斷擴大覆蓋范圍，逐步提高待遇水平，全面提升服務能力，確保城鄉(xiāng)居民人人享有公平普惠的基本醫(yī)療保障服務。
　　二、基本原則
　�。ㄒ唬﹫猿忠允斩ㄖ�、收支平衡、略有結余的基本原則；
　�。ǘ﹫猿纸y(tǒng)一政策、規(guī)范管理的基本要求；
　�。ㄈ﹫猿止狡栈�、綜合保障的政策設計；
　　（四）堅持預算管理、責任清晰的管理機制。
　　三、目標任務
　　按照“政策統(tǒng)一、管理規(guī)范、基金共濟、運行穩(wěn)健”的工作思路，建立科學規(guī)范、運轉協(xié)調、高效便捷、保障有力的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理的“六統(tǒng)一”管理。
　　四、統(tǒng)籌政策
　�。ㄒ唬┙y(tǒng)一覆蓋范圍
　　全市行政區(qū)域內不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員。具體包括:
　　1. 農村和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（含中小學生、在園幼兒、學齡前兒童）;
　　2. 各類全日制普通高等學校以及職業(yè)高中、中專、技校學生（統(tǒng)稱“大中專學生”）；
　　3. 在本統(tǒng)籌區(qū)內取得居住證，但未在原籍參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民；
　　4. 農民工和靈活就業(yè)人員應依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；
　　5. 國家和省、市規(guī)定的其他人員。
　　（二）統(tǒng)一籌資政策
　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金籌集實行個人繳費和政府補助相結合為主、鼓勵其他資助為輔的多渠道籌資方式，由各級政府組織籌集。
　　1. 城鄉(xiāng)居民個人繳費和政府補助標準，按照國家和省級要求，結合全市經濟發(fā)展水平、居民收入狀況以及醫(yī)療消費需求等情況綜合確定，并實行動態(tài)調整，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
　　2. 城鄉(xiāng)居民參保繳費按照屬地化管理的原則，實行年繳費制。農村居民以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村為單位組織參保繳費，城鎮(zhèn)居民以社區(qū)為單位組織參保繳費，大中專院校以學校為單位組織參保繳費。登記繳費期為每年8月1日至12月20日。參保人員按年度一次性繳納全年參保費，于次年1月1日至12月31日享受規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
　　3. 城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對象、建檔立卡貧困人口、殘疾人、農村計生兩女結扎戶和獨生子女領證戶等特殊人群個人繳費部分，可由其先行全額繳納，同級醫(yī)保、殘聯(lián)、衛(wèi)健等部門根據繳費憑證及相關信息資料，按規(guī)定予以資助。
　　4. 財政部門要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政府補助納入同級財政年度預算安排，并確保及時、足額撥付到位。市、縣（區(qū)）財政補助資金應當在每年6月底前足額到位。中央和省級財政補助資金實行當年預撥，次年按照實際參保人數清算。
　�。ㄈ┙y(tǒng)一保障待遇
　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定給予支付，參保人員享受同等基本醫(yī)療保險待遇。
　　參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，起付標準以下和最高支付限額以上部分由個人承擔；起付標準以上、最高支付限額以下的費用，由基本醫(yī)療保險基金和參保人員按比例共同承擔。國家和省、市規(guī)定的專項補助項目先執(zhí)行補助政策，剩余部分納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。對納入免費治療的項目，不再納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
　　1. 住院報銷。住院報銷分為普通疾病、重大疾病、單病種、中醫(yī)中藥服務、意外傷害、住院分娩等報銷政策。
　　（1）普通疾病。統(tǒng)籌區(qū)內一級、二級、三級定點醫(yī)療機構普通住院起付標準分別為150元、500元、1000元，報銷比例分別為85%、75%、70%；跨市、跨省定點醫(yī)療機構普通住院起付標準分別為2000元、3000元，報銷比例分別為65%、60%。
　　參保人員在一個參保年度內多次在同一級別定點醫(yī)療機構住院，從第二次住院起，起付標準降低50%。
　　一個結算年度內，參保人員符合支付范圍的普通疾病住院費用，基本醫(yī)療保險基金累計最高支付限額為8萬元。
　�。�2）重大疾病。重大疾病報銷不設起付線，相應病種最高限額內的政策范圍內費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饒箐N比例為75%。一個結算年度內累計不超過該病種最高支付限額。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，按照普通疾病住院待遇標準執(zhí)行。
　　（3）單病種。統(tǒng)籌區(qū)內一級、二級、三級定點醫(yī)療機構按照確定的診療病種，實行單病種結算政策，醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金和參保人員共同承擔。醫(yī)保部門按照確定的單病種支付標準，與定點醫(yī)療機構實行按病種定額結算；參保人員按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關政策承擔個人自負部分。
　　（4）中醫(yī)中藥。對定點醫(yī)療機構使用《國家基本藥物目錄》中的中成藥、中藥飲片，針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)藥適宜技術，符合條件的院內中藥制劑為參保人員診治疾病所發(fā)生的政策范圍內費用，報銷比例在統(tǒng)一規(guī)定基礎上提高5%。
　�。�5）意外傷害。城鄉(xiāng)居民參保人員在生產生活中發(fā)生的意外傷害且無第三方責任和他方賠償的，其住院費用執(zhí)行住院報銷政策，年度統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為1.5萬元。
　�。�6）住院分娩。城鄉(xiāng)居民參保人員符合生育政策的住院分娩費用執(zhí)行住院報銷政策。
　　2．門診報銷。門診報銷分為普通門診和慢性特殊疾病門診兩種報銷政策。
　�。�1）普通門診。參保人員在定點的縣級醫(yī)療機構和基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務站）發(fā)生的政策范圍內門診費用，每人每年最高支付限額100元，年度不結轉。普通門診報銷不設起付線，縣級醫(yī)療機構報銷比例為70%，基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務站）報銷比例為80%。
　　2019年12月停止執(zhí)行原門診個人賬戶管理模式，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡。
　　（2）門診慢性特殊疾病。參保人員需長期或終生在門診治療，經認定后享受門診慢性特殊疾病待遇。門診慢性特殊疾病報銷不設起付線，政策范圍內費用報銷比例為70%，一個結算年度內累計不超過該病種最高支付限額。
　�。ㄋ模┙y(tǒng)一醫(yī)保目錄
　　1. 全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一執(zhí)行《甘肅省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險診療項目》和《甘肅省醫(yī)療服務設施目錄》。
　　2. “甲類目錄”所發(fā)生的醫(yī)療費用，全額納入報銷范圍；“乙類目錄”所發(fā)生的費用，先由個人自付10%后再納入報銷范圍。超出規(guī)定范圍和支付標準的醫(yī)療費用，均由個人承擔。
　　3. 可單獨收費的一次性醫(yī)用材料納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，按照乙類項目予以結算。使用進口材料的，按同類普及型國產材料的支付標準納入乙類項目結算，超出部分由個人承擔；若無同類國產材料，首先由個人自付可報銷費用的20%后再納入乙類項目予以結算。
　　4. 住院床位費支付標準。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通床位費按物價部門批準的該定點醫(yī)療機構三人間標準執(zhí)行，轉外就醫(yī)的，參照就醫(yī)地相應級別醫(yī)療機構床位費收費標準執(zhí)行。實際床位費低于三人間標準的，按實際發(fā)生額支付；高于三人間標準的，超出部分由個人承擔。重癥監(jiān)護室等特殊病房按不超過物價部門核定價格的實際發(fā)生數納入報銷范圍。
　　5. 參保人員有下列情形之一的，發(fā)生的醫(yī)療費用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸩挥柚Ц叮�
　�。�1）非定點醫(yī)療機構就醫(yī)以及非定點零售藥店購藥的（急救、危重疾病除外）；
　�。�2）超過物價部門規(guī)定醫(yī)療收費標準的；
　�。�3）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；
　　（4）因工傷、交通事故、醫(yī)療事故、意外事故或者其他原因造成傷害，明確由他方負責的；
　　（5）因本人吸毒、打架斗毆、酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒等治療的；
　�。�6）各種預防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙、非功能性矯形等按規(guī)定不予支付項目發(fā)生的費用；
　�。�7）傳染病暴發(fā)流行和自然災害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的（上級部門有規(guī)定的按規(guī)定執(zhí)行）；
　�。�8）虛掛床位或冒名頂替住院產生的醫(yī)藥費;
　�。�9）國家和省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付費用的情形。
　�。ㄎ澹┙y(tǒng)一定點管理
　　1. 全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理，由市級醫(yī)保部門統(tǒng)一組織與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議。縣（區(qū)）醫(yī)保部門按服務協(xié)議內容負責本縣（區(qū)）定點醫(yī)藥機構日常管理服務工作。建立以保證質量、控制成本、規(guī)范診療為核心的定點醫(yī)療機構監(jiān)管體系和醫(yī)師醫(yī)保管理制度，切實加強對定點醫(yī)療機構監(jiān)督考核，年度考核結算工作由市醫(yī)保部門組織縣（區(qū)）醫(yī)保部門統(tǒng)一進行；完善醫(yī)保部門與醫(yī)療機構談判協(xié)商機制與風險分擔機制，形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應、激勵與約束并重的醫(yī)療保險支付制度。
　　2. 全市定點醫(yī)療機構和定點零售藥店面向本市全體參保人員服務。參保人員看病就醫(yī)實行首診、轉診制度，參保人員因病就醫(yī)應首先到所在地基層醫(yī)療機構就診，因病情需要，可按規(guī)定轉診就醫(yī)。
　　3. 參保人員在全市范圍內定點醫(yī)療機構就醫(yī)，出院時實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結算。按規(guī)定應由個人承擔的費用，由本人和定點醫(yī)療機構結算；應由基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助基金支付的費用，由醫(yī)保部門、商業(yè)保險公司按規(guī)定與定點醫(yī)療機構定期結算。
　　4. 全面實行基本醫(yī)療保險付費總額控制，穩(wěn)步推進醫(yī)�；鸢磫尾》N、按人頭、按病種組（DRGs）等多種付費方式改革，引導醫(yī)療機構有效控制醫(yī)療費用不合理增長。
　　5. 建立周轉金制度。市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門依據服務協(xié)議，以上年度月平均發(fā)生的住院醫(yī)療費中統(tǒng)籌基金支付額為標準，年初給定點醫(yī)療機構借支2個月的周轉金，并簽訂借款協(xié)議，年底統(tǒng)一清算。
　�。┙y(tǒng)一基金管理
　　1. 全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，全部納入市級財政醫(yī)�；饘�，實行統(tǒng)收統(tǒng)支�？h（區(qū)）不再保留本級醫(yī)療保險基金財政專戶，市醫(yī)保部門設立基金支出戶。市醫(yī)保部門根據縣（區(qū)）醫(yī)保部門申請書，編制基金支出計劃，市級財政按季度根據市醫(yī)保部門支出計劃將所需的基金撥入市醫(yī)保部門基金支出戶。
　　2. 完善基金預決算管理，強化預算執(zhí)行。由市醫(yī)保部門會同市財政部門負責編制年度基金收支預決算。要強化預算基礎管理，進一步提升基礎數據質量，提高預算編報水平和時效性，增強預算的嚴肅性和剛性約束力。財政部門、醫(yī)保部門要嚴格按批準的基金預算和規(guī)定程序執(zhí)行，建立績效考評機制，加強對預算執(zhí)行情況的跟蹤和分析，不斷提高基金管理水平和基金支撐能力，使基金累計結余達到可支付4-6個月的合理水平。
　　3. 明確基金收支缺口責任，建立分擔機制。市級統(tǒng)籌前，各縣（區(qū)）應對醫(yī)療保障基金收、支、結余及債權、債務等情況進行審計確認，對形成的債務和基金缺口，由各縣（區(qū)）財政承擔，結余在各縣（區(qū)）財政專戶的基金，統(tǒng)一歸集市級財政醫(yī)�；饘�。基金統(tǒng)收統(tǒng)支后，按照事權財權和激勵約束原則，制定出臺城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理辦法，建立新的基金缺口分擔機制，嚴格執(zhí)行基金支付總額控制，按照基金收支預算管控當年基金支出總量，對當年基金超出預算支出的，依據基金預算分析基金缺口成因，由市、縣（區(qū)）兩級按比例共同承擔。
　　4. 建立工作目標考核機制，強化縣（區(qū)）政府責任。實行統(tǒng)收統(tǒng)支后，縣（區(qū)）政府繼續(xù)承擔轄區(qū)內參保擴面、基金征繳、政策執(zhí)行、費用控制、基金安全等責任，并將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險各項任務納入年度目標責任制，嚴格實行考核獎懲。
　　五、部門職責
　�。ㄒ唬┽t(yī)保部門職責
　　1. 市醫(yī)保部門職責。主管全市基本醫(yī)�；鹗屑壗y(tǒng)籌工作。負責建立和完善全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策、籌資標準、待遇水平和統(tǒng)籌基金支付范圍；統(tǒng)一確定全市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構，簽訂服務協(xié)議，進行考核管理；對全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金進行統(tǒng)一管理，會同市財政局編制年度基金收支預決算及基金支出計劃，對基本醫(yī)療保險基金使用情況進行監(jiān)督檢查。
　　2. 縣（區(qū)）醫(yī)保部門職責。負責本縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險擴面、參保登記、待遇支付工作；負責本縣（區(qū)）區(qū)域內定點醫(yī)療機構和定點零售藥店醫(yī)藥費用審核結算的日常管理服務工作；受理審核本縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用；負責編制本縣（區(qū)）統(tǒng)計報表、會計報表和年度決算報表；負責本縣（區(qū)）醫(yī)療保障平臺維護工作。
　�。ǘ┦胸斦块T職責
　　管理納入財政專戶的基本醫(yī)療保險基金；會同市醫(yī)保部門審核全市基本醫(yī)療保險年度預算；復核市級醫(yī)保部門使用基本醫(yī)療保險基金申請并及時撥付；對醫(yī)療保險基金收支管理情況進行監(jiān)督檢查。
　　（三）市、縣（區(qū)）稅務部門職責
　　負責征繳轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費；按規(guī)定及時將征繳的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費納入市級財政專戶。
　�。ㄋ模┦�、縣（區(qū)）審計部門職責
　　負責對醫(yī)保基金收支和管理情況進行審計，加強對基金使用和運行的監(jiān)督，依法依規(guī)及時糾正基金管理中的違法違規(guī)行為。
　�。ㄎ澹┦�、縣（區(qū)）衛(wèi)健部門職責
　　健全醫(yī)療機構服務制度，提高醫(yī)療服務水平，加強基礎設施建設，提升醫(yī)護人員業(yè)務素質。
　　六、保障措施
　�。ㄒ唬┘訌娊M織領導。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是一項重大民生工程，事關人民群眾切身利益。各縣（區(qū)）政府要切實強化工作措施，精心組織實施，確保市級統(tǒng)籌工作穩(wěn)妥有序開展。醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、稅務、審計等部門要按照職責分工，加強溝通協(xié)作，形成工作合力。
　　（二）提升經辦能力。市、縣（區(qū)）要加強經辦隊伍建設，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）按照參保人數的比例，配備專職工作人員，成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)相應經辦機構，加強業(yè)務培訓，不斷提升服務效能。縣（區(qū)）財政要將縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理經辦的工作經費按參保人數每人不少于1元的標準納入財政預算，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構日常監(jiān)管、指導、培訓、網絡運行等各項工作的順利開展。
　�。ㄈ⿵娀O(jiān)督管理。建立健全各項規(guī)章制度，完善和細化業(yè)務辦理流程，明確崗位職責、權限和服務標準，確保經辦規(guī)范、管理科學、服務到位。堅持醫(yī)療保險運行定期分析和監(jiān)測預警制度，充分利用醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，及時防范和化解基金運行風險。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基金定期審計制度，切實加強基金監(jiān)管，提高基金的安全性和使用效益。強化和完善行政監(jiān)督、專門監(jiān)督、社會監(jiān)督、內部控制相結合的監(jiān)督體系，對基金征繳、支付管理、醫(yī)療服務等各環(huán)節(jié)進行監(jiān)督，確保基金安全運行。完善定點醫(yī)藥機構準入退出機制，對存在欺詐騙保的堅決取締定點資格，情節(jié)嚴重的移送司法機關處理。
　　（四）推進支付方式改革。全面推進以總額預付為基礎的復合型付費方式改革，提高基本醫(yī)療保險基金使用和保障效率，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應、激勵與約束并重的醫(yī)療保險支付制度，積極引導各級醫(yī)療機構加強自我管理和自我約束，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕醫(yī)�；鹬С鰤毫�，維護參保人員醫(yī)保權益，推動醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展。
　　七、其他事項
　�。ㄒ唬┡c本方案相配套的經辦規(guī)程、門診慢特病管理辦法、基金管理辦法、定點醫(yī)藥機構管理辦法等由市醫(yī)保部門會同相關部門另行制定。
　�。ǘ┍痉桨干婕暗慕y(tǒng)籌政策、待遇標準根據國家、省上政策規(guī)定和城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；疬\行情況適時調整，調整方案由市醫(yī)保局會同相關部門制定。
　�。ㄈ┰青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策與本方案不符的，按照本方案規(guī)定執(zhí)行。
　�。ㄋ模┍痉桨缸�2019年7月1日起啟動實施。門診統(tǒng)籌政策自2020年1月1日起執(zhí)行。
 
 
 

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