2013年天水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案 - 新農(nóng)合保險

天水市新農(nóng)合市級定點醫(yī)療機構(gòu)
單病種定額付費標(biāo)準(zhǔn)表

	疾病名稱	市級醫(yī)院（三級醫(yī)院）
		限定價格(元)	定補標(biāo)準(zhǔn)(元)	自付金額(元)
		限定價格(元)	定補標(biāo)準(zhǔn)(元)	自付金額(元)
	正常分娩	1900	每例“降消”項目補助500元，新農(nóng)合補助650元	750
	正常分娩	1900	每例“降消”項目補助500元，新農(nóng)合補助650元	750
	剖宮產(chǎn)	4500	2700	1800
3	卵巢良性腫瘤（手術(shù)、單側(cè)）	4400	2640	1760
3	卵巢良性腫瘤（手術(shù)、雙側(cè)）	5500	3300	2200
4	子宮肌瘤（手術(shù)）	5000	3000	2000
5	單純性闌尾炎（手術(shù)）	3800	2280	1520
6	膽囊結(jié)石（手術(shù)、經(jīng)腹腔鏡）	6000	3600	2400
6	膽囊結(jié)石（手術(shù)）	4400	2640	1760
7	腹股溝斜疝(單側(cè)手術(shù)，含材料費)	3800	2280	1520
8	睪丸鞘膜積液（手術(shù)）	3800	2280	1520
9	白內(nèi)障（單眼手術(shù)、含材料費）	3600	2160	1440
10	小兒支氣管肺炎(中醫(yī)或西醫(yī)）	2000	1200	800
11	嬰幼兒腹瀉	1500	900	600
12	單純性甲狀腺瘤（手術(shù)）	4400	2640	1760
13	乳腺纖維瘤（手術(shù)）	3800	2280	1520
14	慢性阻塞性肺疾病	4500	2700	1800
15	慢性萎縮性胃炎	2600	1560	1040
16	皰疹性咽炎	2000	1200	800
17	上呼吸道感染	2000	1200	800
18	病毒性心肌炎	2800	1680	1120
19	細(xì)菌性痢疾	2300	1380	920
20	耳源性眩暈	2900	1740	1160
21	鼻竇炎	1300	780	520
22	粘連性腸梗阻（手術(shù)）	4800	2880	1920
23	精索靜脈曲張（手術(shù)）	4300	2580	1720
24	前列腺增生（尿潴留，手術(shù)治療）	6900	4140	2760
24	前列腺增生（尿潴留，非手術(shù)治療）	2800	1680	1120
25	功能性子宮出血(手術(shù)）	5000	3000	2000
25	功能性子宮出血（非手術(shù)）	2500	1500	1000
26	顱內(nèi)閉合性損傷	5300	3180	2120
27	惡性腫瘤化療	5600	3360	2240
28	椎動脈型頸椎病	3300	1980	1320
29	取除骨折內(nèi)固定裝置	2500	1500	1000
30	輸尿管結(jié)石（手術(shù)）	3800	2280	1520
31	充血性心肌病	4000	2400	1600
32	腸系膜淋巴結(jié)炎	3000	1800	1200
33	高血壓Ⅲ級	3300	1980	1320
34	新生兒缺血缺氧性腦病	3800	2280	1520
35	新生兒高膽紅素血癥	4800	2880	1920
36	先兆流產(chǎn)	3500	2100	1400
37	鼻出血	1300	780	520
38	病毒性肝炎	4800	2880	1920
39	肛瘺（肛周膿腫、手術(shù)）	2500	1500	1000
40	腦出血	7000	4200	2800
41	肝硬化	5300	3180	2120
42	急性腎小球腎炎	4500	2700	1800
43	急性腎盂腎炎	2800	1680	1120
44	過敏性紫癜（含并發(fā)癥）	3400	2040	1360
45	帶狀皰疹	1900	1140	760
46	骨折（上下肢手術(shù)、不含材料費）	4500	2700	1800
46	骨折（上下肢、非手術(shù)）	4500	2700	1800
47	新生兒窒息	3600	2160	1440
48	急性胃腸炎	1900	1140	760
49	鼻中隔偏曲（手術(shù)）	4500	2700	1800
50	異位妊娠（手術(shù)）	5000	3000	2000
備注：1、中醫(yī)藥、地產(chǎn)中藥材（含院內(nèi)制劑）及其驗方處方、中醫(yī)適宜技術(shù)等中醫(yī)藥治療單病種與西醫(yī)治療同價、同標(biāo)準(zhǔn)。2、上述病種為無合并癥和嚴(yán)重并發(fā)癥患者的診療費用，有合并癥或嚴(yán)重并發(fā)癥按照非單病種標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3、手術(shù)材料限制為國產(chǎn)普通材料。

天水市農(nóng)村重特大疾病病種市級醫(yī)療機構(gòu)限額標(biāo)準(zhǔn)及新農(nóng)合補償支付標(biāo)準(zhǔn)

序號	疾病名稱	病種最高限額	新農(nóng)合補償支付限額	民政重大疾病救助最高標(biāo)準(zhǔn)	備注
		市級	市級
		市級	市級
1	急性早幼粒白血病	7.65	5.36	6	累計/年
	兒童低危急性淋巴細(xì)胞白血病	14.45	10.12	6	累計/年
	兒童中高危急性淋巴細(xì)胞白血病	19.55	13.69	6	累計/年
2	兒童簡單先心病	2.55	1.79	2.5
	兒童復(fù)雜先心病	3.4	2.38	2.5
	兒童單純性先天性心臟病	2.55	1.79	2.1	累計/年
3	中重度神經(jīng)性耳聾（聽覺植入）				累計/年
4	乳腺癌	8.5	5.95	1.3	普通放療市級1.27萬，重性強化市級2.55萬，累計/年
5	宮頸癌	8.5	5.95	1.5	累計/年
6	終末期腎病	7.2 3	5.06		累計/年（每月5000元,門診/住院不限）
7	耐多藥肺結(jié)核病	4.25	2.98		累計/年
8	重性精神病	2.55	1.79	0.8	累計/年
9	血友病A	3.4	2.38		累計/年
10	慢性粒細(xì)胞白血病	17	11.9		累計/年
11	肺癌	5.95	4.17		累計/年
12	食道癌	5.95	4.17		累計/年
13	胃癌	5.95	4.17		累計/年
14	I型糖尿病	2.55	1.79		累計/年
15	甲亢	1.7	1.19		累計/年
16	急性心肌梗塞	4.25	2.98		內(nèi)科融栓治療市級1.28萬，支架治療市級4.25萬，累計/年
17	腦梗死	4.25	2.98		累計/年
18	結(jié)腸癌	6.8	4.76		累計/年
19	直腸癌	6.8	4.76		累計/年
20	唇腭裂	2.55	1.79		唇裂修補市級0.85萬，腭裂修補（含補片）市級2.55萬
21	艾滋病機會性感染	1.7	1.19		累計/年
22	老年性白內(nèi)障	0.26	0.18	0.2
23	兒童腦癱	2.55	1.79	1.2	康復(fù)訓(xùn)練市級1.7萬,手術(shù)治療市級0.85-1.7萬
24	苯丙酮尿癥（特殊門診除外）	2	1.4		累計/年
25	兒童尿道下裂	1.28	0.9		累計/年
26	肝癌（器官移植除外）	13.6	9.52		累計/年
27	胰腺癌（器官移植除外）	14.45	10.12		累計/年

四、門診特殊病補償制度
門診特殊病補償制度是對門診特殊病實行按比例補償、年度累計封頂?shù)闹Ц斗绞健?br /> （一）納入新農(nóng)合門診特殊病補償范圍疾�。ㄋ念�34種）
Ⅰ類（4種）：尿毒癥透析治療，再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害；
Ⅱ類（8種）：惡性腫瘤放化療，精神分裂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，失代償期肝硬化，腦癱，心臟病并發(fā)心功能不全，強直性脊柱炎，重癥肌無力；
Ⅲ類（12種）：高血壓�。á蚣壖耙陨希�，腦出血及腦梗塞恢復(fù)期，風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎，慢性活動性肝炎，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，飲食控制無效糖尿病，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢，艾滋病病人；
Ⅳ類（10種）：克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾，活動性肺結(jié)核。
（二）補償比例與額度
門診特殊病補償不設(shè)起付線，可補償費用的報銷比例為70%，Ⅰ類尿毒癥透析治療患者每人年度累計補償封頂線為6萬元，其他疾病每人年度累計補償封頂線為2萬元；Ⅱ類每人年度累計補償封頂線為1萬元；Ⅲ類每人年度累計補償封頂線為3000元；Ⅳ類每人年度累計補償封頂線為1000元。
新農(nóng)合補償相關(guān)優(yōu)惠政策
一、國家基本藥物、中醫(yī)藥和醫(yī)療康復(fù)項目
執(zhí)行《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄（2011版）》、《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目（2011）版》，513種基本藥物比例提高10%，中醫(yī)藥和醫(yī)療康復(fù)項目全額報銷。
二、特殊人群優(yōu)惠政策
特殊人群（包括農(nóng)村五保戶、低保戶、貧困殘疾人、二女戶、獨生子女戶）優(yōu)惠政策，取消起付線，報銷比例提高20%，但合計金額不得超過住院補償封頂線和實際醫(yī)藥總費用。
新農(nóng)合病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序
市級定點醫(yī)療機構(gòu)參合住院病人，因病情原因，確需轉(zhuǎn)往市區(qū)以上醫(yī)院診療的，主管醫(yī)師征得科主任同意后，填寫《天水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部同意（蓋章）后，在病人參合縣區(qū)合管辦登記備案；如條件所限不能到參合縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理的，可通過電話、傳真等方式辦理登記備案手續(xù)。
急診病人可先轉(zhuǎn)診住院，但應(yīng)將就診醫(yī)院開具的急診等相關(guān)證明，必須在三個工作日內(nèi)通過電話、傳真等方式向參合地合管辦登記備案。縣級以上醫(yī)療機構(gòu)為參合病人辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)時，應(yīng)引導(dǎo)患者合理選擇就診醫(yī)療機構(gòu)。
新農(nóng)合病人住院、結(jié)算流程
住院治療
開住院證→在入院處繳押金、辦住院手續(xù)→持住院證、農(nóng)合證或一卡通、身份證或戶口本→在三個工作日內(nèi)到住院大廳新農(nóng)合窗口進行網(wǎng)上登記→縣區(qū)新農(nóng)合辦網(wǎng)上審核→治療結(jié)束→持出院通知單、押金條→在住院大廳出院處辦理結(jié)算→持出院結(jié)算發(fā)票、出院證明、診斷證明、病案首頁、病歷資料、外傷相關(guān)資料、農(nóng)合繳費發(fā)票、農(nóng)合證或一卡通、戶口本→到住院大廳1號窗口審核→到住院大廳相應(yīng)縣區(qū)新農(nóng)合窗口報銷。
未按時登記者，須在出院前由患者/委托人書面申請，經(jīng)患者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦蓋章、區(qū)農(nóng)合辦簽字同意后方可報銷，否則費用自理。
第五節(jié) 外傷界定
一、秦州區(qū)：非第三方責(zé)任外傷患者，住院三個工作日內(nèi)由主管醫(yī)生開具《天水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害病人事故責(zé)任審批表》和《秦州區(qū)新農(nóng)合意外傷害無第三者責(zé)任人確認(rèn)聲明書》，寫明患者受傷主要經(jīng)過、時間地點，到村委會和鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦調(diào)查、審核蓋章并加意見。
二、麥積區(qū)：非第三方責(zé)任外傷患者，住院三個工作日內(nèi)患者到6號窗口領(lǐng)取《麥積區(qū)參合農(nóng)民外傷（中毒）原因調(diào)查表》，由村委會負(fù)責(zé)人填寫受傷原因、地點、時間，見證人簽名并寫上身份證號，然后加蓋村委會和鄉(xiāng)農(nóng)合辦公章并加注意見。
三、秦安縣：非第三方責(zé)任外傷患者，住院三個工作日內(nèi)由主管醫(yī)生填寫《天水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害病人事故責(zé)任審批表》，寫明患者受傷主要經(jīng)過、時間地點，到村委會和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府調(diào)查、審核蓋章并加意見。
四、清水縣：非第三方責(zé)任外傷患者，住院三個工作日內(nèi)患者到6號窗口領(lǐng)取《清水縣參合群眾合作醫(yī)療外傷情況調(diào)查表》，由村委會負(fù)責(zé)人填寫受傷時間、地點和經(jīng)過，目擊人簽字，然后加蓋村委會和鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦公章并加注意見。
五、如為自傷、自殘、酗灑等或有第三方責(zé)任的按自費結(jié)算。

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