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2013年天水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案
時(shí)間：2014-03-10 11:27:45　來(lái)源：
2013年天水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案
一、住院補(bǔ)償政策
（一）住院起付線：1000元，兒科500元。
（二）住院補(bǔ)償比例：60%。
（三）住院封頂線：?jiǎn)未巫≡悍忭斁�3萬(wàn)元，年度多次住院累計(jì)封頂線8萬(wàn)元。
（四）住院大病保底補(bǔ)償政策。在市級(jí)（含市級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元，且實(shí)際住院補(bǔ)償比例低于50%時(shí)，按照住院總費(fèi)用50%的比例補(bǔ)償，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的按40%的比例補(bǔ)償。27種重特大疾病范圍以外的農(nóng)村重大疾病患者，年累計(jì)門診、住院費(fèi)用超過(guò)15萬(wàn)元，各縣區(qū)可根據(jù)新農(nóng)合資金結(jié)余情況，在現(xiàn)行新農(nóng)合補(bǔ)償政策基礎(chǔ)上予以20-40%的二次補(bǔ)償。
（五）二次住院政策。參合農(nóng)民年內(nèi)連續(xù)兩次住院，前后間隔不足一個(gè)月的，必須到縣區(qū)合管辦審核備案，嚴(yán)禁分解住院。經(jīng)審核參合人員年內(nèi)在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次住院的，第二次住院的起付線降為該級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的50%。
（六）新生兒參合補(bǔ)償政策。當(dāng)年出生的新生兒，隨其母親享受新農(nóng)合待遇，次年按規(guī)定繳費(fèi)。鼓勵(lì)家庭對(duì)即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。
（七）住院正常分娩補(bǔ)償政策。住院正常分娩的，應(yīng)先行享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目”，對(duì)補(bǔ)助后剩余費(fèi)用縣級(jí)及縣以上定額補(bǔ)助650元，鄉(xiāng)級(jí)定額補(bǔ)助300元。住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，在享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目”的基礎(chǔ)上，剩余費(fèi)用執(zhí)行新農(nóng)合住院補(bǔ)償規(guī)定。
（八）規(guī)范跨年度住院補(bǔ)償�？缒甓茸≡旱膮⒑先藛T入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計(jì)算，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的，可分年度計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計(jì)算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計(jì)算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用。
（九）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序。因病情需要確需轉(zhuǎn)往縣外住院治療的，必須到縣區(qū)合管辦辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)（在外地打工住院可電話或傳真告之），急診病人可先轉(zhuǎn)診，但必須在三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。應(yīng)轉(zhuǎn)診而未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，私自到省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診并符合報(bào)銷政策規(guī)定的，降低報(bào)銷比例10%給予報(bào)銷。
二、單病種付費(fèi)制度
單病種定額付費(fèi)制度是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，按照合理規(guī)范的臨床路徑（參照衛(wèi)生部臨床路徑管理匯編），對(duì)參合患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實(shí)行定額付費(fèi)的管理模式。按病種收付費(fèi)，原則上費(fèi)用超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分留作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為單病種定額付費(fèi)平衡備用金（中西醫(yī)治療費(fèi)用同標(biāo)準(zhǔn)）。
天水市新農(nóng)合市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
單病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)表

　 疾病名稱 市級(jí)醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院）
限定價(jià)格(元) 定補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)(元) 自付金額(元)
　 正常分娩 1900 每例“降消”項(xiàng)目補(bǔ)助500元，新農(nóng)合補(bǔ)助650元 750
　 剖宮產(chǎn) 4500 2700 1800
3 卵巢良性腫瘤（手術(shù)、單側(cè)） 4400 2640 1760
卵巢良性腫瘤（手術(shù)、雙側(cè)） 5500 3300 2200
4 子宮肌瘤（手術(shù)） 5000 3000 2000
5 單純性闌尾炎（手術(shù)） 3800 2280 1520
6 膽囊結(jié)石（手術(shù)、經(jīng)腹腔鏡） 6000 3600 2400
膽囊結(jié)石（手術(shù)） 4400 2640 1760
7 腹股溝斜疝(單側(cè)手術(shù)，含材料費(fèi)) 3800 2280 1520
8 睪丸鞘膜積液（手術(shù)） 3800 2280 1520
9 白內(nèi)障（單眼手術(shù)、含材料費(fèi)） 3600 2160 1440
10 小兒支氣管肺炎(中醫(yī)或西醫(yī)） 2000 1200 800
11 嬰幼兒腹瀉 1500 900 600
12 單純性甲狀腺瘤（手術(shù)） 4400 2640 1760
13 乳腺纖維瘤（手術(shù)） 3800 2280 1520
14 慢性阻塞性肺疾病 4500 2700 1800
15 慢性萎縮性胃炎 2600 1560 1040
16 皰疹性咽炎 2000 1200 800
17 上呼吸道感染 2000 1200 800
18 病毒性心肌炎 2800 1680 1120
19 細(xì)菌性痢疾 2300 1380 920
20 耳源性眩暈 2900 1740 1160
21 鼻竇炎 1300 780 520
22 粘連性腸梗阻（手術(shù)） 4800 2880 1920
23 精索靜脈曲張（手術(shù)） 4300 2580 1720
24 前列腺增生（尿潴留，手術(shù)治療） 6900 4140 2760
前列腺增生（尿潴留，非手術(shù)治療） 2800 1680 1120
25 功能性子宮出血(手術(shù)） 5000 3000 2000
功能性子宮出血（非手術(shù)） 2500 1500 1000
26 顱內(nèi)閉合性損傷 5300 3180 2120
27 惡性腫瘤化療 5600 3360 2240
28 椎動(dòng)脈型頸椎病 3300 1980 1320
29 取除骨折內(nèi)固定裝置 2500 1500 1000
30 輸尿管結(jié)石（手術(shù)） 3800 2280 1520
31 充血性心肌病 4000 2400 1600
32 腸系膜淋巴結(jié)炎 3000 1800 1200
33 高血壓Ⅲ級(jí) 3300 1980 1320
34 新生兒缺血缺氧性腦病 3800 2280 1520
35 新生兒高膽紅素血癥 4800 2880 1920
36 先兆流產(chǎn) 3500 2100 1400
37 鼻出血 1300 780 520
38 病毒性肝炎 4800 2880 1920
39 肛瘺（肛周膿腫、手術(shù)） 2500 1500 1000
40 腦出血 7000 4200 2800
41 肝硬化 5300 3180 2120
42 急性腎小球腎炎 4500 2700 1800
43 急性腎盂腎炎 2800 1680 1120
44 過(guò)敏性紫癜（含并發(fā)癥） 3400 2040 1360
45 帶狀皰疹 1900 1140 760
46 骨折（上下肢手術(shù)、不含材料費(fèi)） 4500 2700 1800
骨折（上下肢、非手術(shù)） 4500 2700 1800
47 新生兒窒息 3600 2160 1440
48 急性胃腸炎 1900 1140 760
49 鼻中隔偏曲（手術(shù)） 4500 2700 1800
50 異位妊娠（手術(shù)） 5000 3000 2000
  備注：1、中醫(yī)藥、地產(chǎn)中藥材（含院內(nèi)制劑）及其驗(yàn)方處方、中醫(yī)適宜技術(shù)等中醫(yī)藥治療單病種與西醫(yī)治療同價(jià)、同標(biāo)準(zhǔn)。2、上述病種為無(wú)合并癥和嚴(yán)重并發(fā)癥患者的診療費(fèi)用，有合并癥或嚴(yán)重并發(fā)癥按照非單病種標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3、手術(shù)材料限制為國(guó)產(chǎn)普通材料。

三、重大疾病限額付費(fèi)制度
重大疾病限額付費(fèi)制度是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，對(duì)患有重大疾病的參合患者從確診入院、檢查治療到治愈出院實(shí)行最高費(fèi)用限制，超出限額的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的一種付費(fèi)方式。27種農(nóng)村重大疾病患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)不設(shè)起付線，不受新農(nóng)合用藥目錄和診療目錄的限制，不計(jì)入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計(jì)算基數(shù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生部頒布的相關(guān)疾病臨床路徑實(shí)施治療，在最高限額內(nèi)完成規(guī)范化治療要求的療程和各項(xiàng)治療內(nèi)容。重大疾病實(shí)際治療費(fèi)用未超過(guò)病種最高限額，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際費(fèi)用的70%墊付，患者按30%的比例支付；超過(guò)病種限額的，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，最高限額的70%由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，患者按最高限額的30%支付。

 天水市農(nóng)村重特大疾病病種市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限額標(biāo)準(zhǔn)及新農(nóng)合補(bǔ)償支付標(biāo)準(zhǔn)

序號(hào) 疾病名稱 病種最高限額 新農(nóng)合補(bǔ)償支付限額 民政重大疾病救助最高標(biāo)準(zhǔn) 備   注
市級(jí) 市級(jí)
1 急性早幼粒白血病 7.65 5.36 6 累計(jì)/年
兒童低危急性淋巴細(xì)胞白血病 14.45 10.12 6 累計(jì)/年
兒童中高危急性淋巴細(xì)胞白血病 19.55 13.69 6 累計(jì)/年
2 兒童簡(jiǎn)單先心病 2.55 1.79 2.5 　
兒童復(fù)雜先心病 3.4 2.38 2.5 　
兒童單純性先天性心臟病 2.55 1.79 2.1 累計(jì)/年
3 中重度神經(jīng)性耳聾（聽覺植入） 　 　 　 累計(jì)/年
4 乳腺癌 8.5 5.95 1.3 普通放療市級(jí)1.27萬(wàn)，重性強(qiáng)化市級(jí)2.55萬(wàn)，累計(jì)/年
5 宮頸癌 8.5 5.95 1.5 累計(jì)/年
6 終末期腎病 7.2 3  5.06 　 累計(jì)/年（ 每月5000元,門診/住院不限 ）
7 耐多藥肺結(jié)核病 4.25 2.98 　 累計(jì)/年
8 重性精神病 2.55 1.79 0.8 累計(jì)/年
9 血友病A 3.4 2.38 　 累計(jì)/年
10 慢性粒細(xì)胞白血病 17 11.9 　 累計(jì)/年
11 肺癌 5.95 4.17 　 累計(jì)/年
12 食道癌 5.95 4.17 　 累計(jì)/年
13 胃癌 5.95 4.17 　 累計(jì)/年
14 I型糖尿病 2.55 1.79 　 累計(jì)/年
15 甲亢 1.7 1.19 　 累計(jì)/年
16 急性心肌梗塞 4.25 2.98 　 內(nèi)科融栓治療市級(jí)1.28萬(wàn)，支架治療市級(jí)4.25萬(wàn)，累計(jì)/年
17 腦梗死 4.25 2.98 　 累計(jì)/年
18 結(jié)腸癌 6.8 4.76 　 累計(jì)/年
19 直腸癌 6.8 4.76 　 累計(jì)/年
20 唇腭裂 2.55 1.79 　 唇裂修補(bǔ)市級(jí)0.85萬(wàn)，腭裂修補(bǔ)（含補(bǔ)片）市級(jí)2.55萬(wàn)
21 艾滋病機(jī)會(huì)性感染 1.7 1.19 　 累計(jì)/年
22 老年性白內(nèi)障 0.26 0.18 0.2 　
23 兒童腦癱 2.55 1.79 1.2 康復(fù)訓(xùn)練市級(jí)1.7萬(wàn),手術(shù)治療市級(jí)0.85-1.7萬(wàn)
24 苯丙酮尿癥（特殊門診除外） 2 1.4 　 累計(jì)/年
25 兒童尿道下裂 1.28 0.9 　 累計(jì)/年
26 肝癌（器官移植除外） 13.6 9.52 　 累計(jì)/年
27 胰腺癌（器官移植除外） 14.45 10.12 　 累計(jì)/年

四、門診特殊病補(bǔ)償制度
門診特殊病補(bǔ)償制度是對(duì)門診特殊病實(shí)行按比例補(bǔ)償、年度累計(jì)封頂?shù)闹Ц斗绞健?br /> （一）納入新農(nóng)合門診特殊病補(bǔ)償范圍疾�。ㄋ念�34種）
Ⅰ類（4種）：尿毒癥透析治療，再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害；
Ⅱ類（8種）：惡性腫瘤放化療，精神分裂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，失代償期肝硬化，腦癱，心臟病并發(fā)心功能不全，強(qiáng)直性脊柱炎，重癥肌無(wú)力；
Ⅲ類（12種）：高血壓�。á蚣�(jí)及以上），腦出血及腦梗塞恢復(fù)期，風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎，慢性活動(dòng)性肝炎，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，飲食控制無(wú)效糖尿病，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢，艾滋病病人；
Ⅳ類（10種）：克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾，活動(dòng)性肺結(jié)核。
（二）補(bǔ)償比例與額度
門診特殊病補(bǔ)償不設(shè)起付線，可補(bǔ)償費(fèi)用的報(bào)銷比例為70%，Ⅰ類尿毒癥透析治療患者每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為6萬(wàn)元，其他疾病每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為2萬(wàn)元；Ⅱ類每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為1萬(wàn)元；Ⅲ類每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為3000元；Ⅳ類每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為1000元。
新農(nóng)合補(bǔ)償相關(guān)優(yōu)惠政策
一、國(guó)家基本藥物、中醫(yī)藥和醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目
執(zhí)行《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄（2011版）》、《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目（2011）版》，513種基本藥物比例提高10%，中醫(yī)藥和醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目全額報(bào)銷。
二、特殊人群優(yōu)惠政策
特殊人群（包括農(nóng)村五保戶、低保戶、貧困殘疾人、二女戶、獨(dú)生子女戶）優(yōu)惠政策，取消起付線，報(bào)銷比例提高20%，但合計(jì)金額不得超過(guò)住院補(bǔ)償封頂線和實(shí)際醫(yī)藥總費(fèi)用。
新農(nóng)合病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序
市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合住院病人，因病情原因，確需轉(zhuǎn)往市區(qū)以上醫(yī)院診療的，主管醫(yī)師征得科主任同意后，填寫《天水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部同意（蓋章）后，在病人參合縣區(qū)合管辦登記備案；如條件所限不能到參合縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的，可通過(guò)電話、傳真等方式辦理登記備案手續(xù)。
急診病人可先轉(zhuǎn)診住院，但應(yīng)將就診醫(yī)院開具的急診等相關(guān)證明，必須在三個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)電話、傳真等方式向參合地合管辦登記備案�？h級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參合病人辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)時(shí)，應(yīng)引導(dǎo)患者合理選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
新農(nóng)合病人住院、結(jié)算流程
住院治療
開住院證→在入院處繳押金、辦住院手續(xù)→持住院證、農(nóng)合證或一卡通、身份證或戶口本→在三個(gè)工作日內(nèi)到住院大廳新農(nóng)合窗口進(jìn)行網(wǎng)上登記→縣區(qū)新農(nóng)合辦網(wǎng)上審核→治療結(jié)束→持出院通知單、押金條→在住院大廳出院處辦理結(jié)算→持出院結(jié)算發(fā)票、出院證明、診斷證明、病案首頁(yè)、病歷資料、外傷相關(guān)資料、農(nóng)合繳費(fèi)發(fā)票、農(nóng)合證或一卡通、戶口本→到住院大廳1號(hào)窗口審核→到住院大廳相應(yīng)縣區(qū)新農(nóng)合窗口報(bào)銷。
未按時(shí)登記者，須在出院前由患者/委托人書面申請(qǐng)，經(jīng)患者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦蓋章、區(qū)農(nóng)合辦簽字同意后方可報(bào)銷，否則費(fèi)用自理。
第五節(jié)  外傷界定
一、秦州區(qū)：非第三方責(zé)任外傷患者，住院三個(gè)工作日內(nèi)由主管醫(yī)生開具《天水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害病人事故責(zé)任審批表》和《秦州區(qū)新農(nóng)合意外傷害無(wú)第三者責(zé)任人確認(rèn)聲明書》，寫明患者受傷主要經(jīng)過(guò)、時(shí)間地點(diǎn)，到村委會(huì)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦調(diào)查、審核蓋章并加意見。
二、麥積區(qū)：非第三方責(zé)任外傷患者，住院三個(gè)工作日內(nèi)患者到6號(hào)窗口領(lǐng)取《麥積區(qū)參合農(nóng)民外傷（中毒）原因調(diào)查表》，由村委會(huì)負(fù)責(zé)人填寫受傷原因、地點(diǎn)、時(shí)間，見證人簽名并寫上身份證號(hào)，然后加蓋村委會(huì)和鄉(xiāng)農(nóng)合辦公章并加注意見。
三、秦安縣：非第三方責(zé)任外傷患者，住院三個(gè)工作日內(nèi)由主管醫(yī)生填寫《天水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害病人事故責(zé)任審批表》，寫明患者受傷主要經(jīng)過(guò)、時(shí)間地點(diǎn)，到村委會(huì)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府調(diào)查、審核蓋章并加意見。
四、清水縣：非第三方責(zé)任外傷患者，住院三個(gè)工作日內(nèi)患者到6號(hào)窗口領(lǐng)取《清水縣參合群眾合作醫(yī)療外傷情況調(diào)查表》，由村委會(huì)負(fù)責(zé)人填寫受傷時(shí)間、地點(diǎn)和經(jīng)過(guò)，目擊人簽字，然后加蓋村委會(huì)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦公章并加注意見。
五、如為自傷、自殘、酗灑等或有第三方責(zé)任的按自費(fèi)結(jié)算。
 
 

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